Travma


Kontrol muayene önemli 15 dk sonra çok fark olabilir.

Triajda hastanın

-sistolik kan basıncının 90 altında olması

-Glaskowun 14 altında olması

-Yetersiz hava yolu olması veya entubasto ihtiyacının olması

-Baş, boyun ya da gövdede penetran, delici yaralanma

-dirsek veya diz proksimalinden ateşli silah yaralanması

-Extremitelerde nörovaskuler bir bozukluk olması,

-El bileği veya ayak bileği proksimalindan amputasyon

-Santral sinir sisemi yaralanması veya paralizi

-Yelken göğüs,

-Pelvik kırık şüphesi: RT de tonus, açık pelvis kırığı palpasyonu, kanama bakılır.

-Kaza mekanizması, çevredeki hasar oranı belirtilmeli.

Travma hastası acil servise ulaşmadan haberi ulaşmalı hastanın durumu yapılan tedaviler hakkında bilgi sağlanmalı.Sorumlu hekim ekibi organize etmeli ve malzemeleri hastaya müdahale için hazırda bulundurmalı. Gerekli cerrahi konsultanlarla irtibat halinde olmalı..Hastaya 14 gauge lik damar yolu açılmalı bu damar yolundan 5 dk 1 ünite kan , 10 dk da 2000cc kan verebilirsin gerektiğinde. Travmada öncelikle hayatı tehdit edebilecek durumlar birincil değerlendirmeye alınmalı birincil değerlendirmede:

1-Hava yolu kontrol edilmeli

2-Tansiyon pnomotoraks,açık pnomotoraks

3-Massif iç ya da dış kanama kontrol edilmeli

4-kardiyak tamponad kontrol edilmeli :Juguler venöz dolgunluk, hşpotansiyon kalp seslerini drinden gelmesi 3 semptomu ama çok güvenme USG ile bak.

1——-Hava yolunu kontrol ederken servikal omurga stabilize olmalı. Boyunluk çıkarılıp trakeanın orta hatta olıp olmadığına bakılmalı görülmüyorsa. Solunum çabası az ise airway takılabilir. Farinx refleksi güçlü olanda zor yerleştirilir. nazal airway kafa tabanı kırığı şüphesinde kullanılmamalıdır. hasta kusarsa kütük çevirme metodu ile servikal ve lomber stabilizasyon sağlanarak yana çevrilip faringeal aspirasyon yapılmalı. Glaskow 8 ve alto olan, alkollü, deliryumda olan hastalar entubasyon açısından değerlendirlmeli. Yeterli sedasyon ve kas gevşemesi sağlanmazsa entubasyon başarısız olur .Şuuru kapalı hastalar vertebralarda kırık var gibi tespit edilmeli. Görüntüleme acil cerrahi girişimi geciktirmemeli. Görüntü sonucu cerrahi girişim kararını değiştirmez.

2-Oskultasyon,inspeksiyon ve palpasyon yapılmalı. Krepitasyon alınıyrsa, bir taraf solunuma katılmıyorsa pnomotoraksi hemotoraks düşünülmeli. Tansiyon pnomotoraks iğn torakostomi ile giderilir. Hemotoraks varsa 36 F lik tüptakılıp kapalı su altı drenajı yapılmalı.Açık pnomotoraksta 3 kenar kapalı bir kenar açık olacak şekilde sigara kağıdıyla kapatılabilir. Entube edilen hastada saturasyon düzelmiyorsa bir tarafta hava sesi az geliyorsa biraz geri çekilir buna rağmen düzelmezse massif hemotoraks düşünülmeli.

3–Hipotansiyon ve taşikardi kanama bulgusu olabilir özellikle gençlerde düşündürür. Kanama 750-1500 cc arası nabız 100-120 olması beklenir. 1500-2000 cc kan kaybında kan basıncında düşme ve nabız hızı 120-140 arası beklenir. kanama ve şok. Aktif dışa kanamayı durdurmak için doğrudan bası  veya kompresyon bandajı uygulanır. Hastaya 18 gauçluk 2 adet damar yolu açılmalı. Olmadı intraosseoz yola başvurulabilir. Extremite periferal yol kolay ulaşılamıyorsa femoral veya subklavien venden damar yolu açılabilir . Kesin cerrahi endikasyonu olmayan hipotansif hastalar 2L SF hızlı infüzyon sonrası tekrar deperlendirilmeli. Belirgin düzelme olmazsa 0 – kan verilmeli. Travmaya odaklanmış FAST hipotansiyon ve şoka sebep olacak büyük periton içine kanama veya perikard tamponadının aydınlatılması açısından önemlidir.fast resusitasyon sırasında yapılması gerekir. İlk değerlendirmenin ardından hızlıca yapılmalıdır. Ateşli silah yaralanması veya travmaya maruziyeti olan bilinci kapalı olan hastada saO2 düşükse  massif kanama veya AC de patoloji düşünülmeli . Hb eğeri normalse AC de kanama olabilr. USG ile bakılabilir ancak kesin sonuç göstermez kimi 500 cc kanamayı göstermyeblir. Böyle bir vakada BT de kanama görüldü ve göğüs tüpüne 600cc kan geldi Olmadı iğne ile girip doğrulanır. Tüp takılabilir. Zaten travmalı olsun başka durumu olan hata olsun ilk baş hava yolu değerlendirilmeli sonra AC px açısından, hemotoraks açısından değerlendirlmeli.

Hastada massif kanamayı tespit etmek için inspeksiyon, FAST, göğüs tüpüne geln kan miktarı , BT sonuçlarına bakılır. Massif kanamayı durdurmak için sıklıkla acil cerrahi müdahale gereklidir. Göğüs tüpüne ilk takıldığında 1 L den fazla kan gelmesi ya da saatte 200c den fazla kan gelmesi massif kanamaya bir örnektir. Ayrıca pelvis ve bacaklara künt travma ile massif kanama meydana gelebilir. Açık pelvik kırıklar pelvik sargı ve askı  ile her nasılsa sabitenmeli. Batın içi kanamada periton geç irrite olur hasta hemen ağrı hissetmez sonradan tekrar batın muayenesi yapılmalı.

Uzuv kırıkları düzeltilmeli, kanamanın tamponadı için kırık kemik ucundan sabitlenmeli.Hastalara masif transfüzyon (10 ünite ) ypılmışsa 1:1:1 oranında TDP ve tronbosit verilmeli unun mortaliteyi azalttığı gösterilmiş.Bilinç bozukluğunun sebebini anlamak için kan şekeri bakılmalı, ilaç alıp almadıı, alkol alıp almadığı değerlendirlmeli illa travma sebebiyle olmayabilir. Yine de bilinç bozukluğu olan hasta önemli kafa travması olduğu düşünülmeli öyleymiş gibi muamele edilmeli. Entube hastada sürekli kapnografi yapılmalı CO2 seviyesi 30-35mmHg düzeyinde devam ettirlmeli.

Bu yapılanlar birinci muayenedir. .  Elbiseler çıkarılıp tamamen soyulmadan gizli morarma, kesi, saplanmış yabanı cisim ve açık kırıklar dikkatle muayene edilmeli . Eğer hastanın hemodinamiği düzgün ve hava yolu güvenceye alınmışsa hasta olası servikal kırıktan dolayı kütük gibi çevrilmeli torasik ve lomber vertebraların proçessus spinozusları hassasiyet ve şekil bozukluğu için palpe edilir sonra kütük gibi normal pozisyonuna alınır.

2. Değerlendirmede saçlı bölgede kanama varmı, kulaktan, burundan kanama varmı diye kontrol edilir. Sonra glaskow hesaplarsın.Bunlar normalse vitallerde sorun yoksa grafiye gönder.

Düşen çocukta manuel manevraya fazla zorlanmamalı direk grafi gördükten sonra uygulanabilir.

Kafaya darbe alan kişide kafa kubbesine alınmışsa epidural kanam açısından değerlendirilmelidir. Epidural kanama arteriel olduğundan acil müdahale gerektirir. Kanama sütür hattını geçmez dış bükeydir. Subdural kanama ise venözdür sütür hattını geçer . İç bükey ya da hilal şeklindedir. Subaraknoid kanama yani SAK parankim içinde olan kanmadır . Bazen solucan gibi görülür. Parankim içinde parlak yeri zaten farkedersin. Beyin cerrahi minimalse takip eder .

Ortopedik aciller: Bazı vakalarda sinir ve damar fonksiyonlarını düzeltmeye yarayan tek şey doğrusal çekme işlemidir. Hastaneye götürmeden önce  atel yapmak iyidir. Eğer kırık çıkık şüpesi var ancak kesin değerlendirlemediyse ortopedist muayenesine kadar atellenebilir kırık ve çıkık şüpheleri muayeneleri normalse. Atel eğer yara ekleme yakınsa eklemi de içine almalı. Kol kırıklarında askı da işe yarar. Kırığı sen düzeltme.

Şişme plastik atel el ve ayak bileği kırığında iyidir. Ama humerus ve femur kırığında uygunsuzdur. Çok şişirmek dolaşımı bozabilir. Parmakla baınca çukurlaşma olmalı. Kanamanın tamponadı için kırık kemik ucundan sabitlenmeli.

Glaskow koma skalası hastyı değerlendiriken 2. sıradadır birinci değrlendirme bittikten sonra yapılır.Travmada da kullanılır.

Açık pelvis kırıkları her nasılsa pelvik sargı ve askı ile sabitlenmeli. uzuv kırıkları düzeltilmeli ancak ortopedist görüşü alınmalı.

Ayak bileğinde burkulma: Sedyeye yatırıp muayene etmek lazım . Ağrılı iken muayene zor olabilir.Buz koyarsan biraz rahatlar.Ağrıdan kaynaklanan kasılma eklemdeki oynaklığı gizleyebilir. Ayak bileğinin altında ve üstünde yaralanmalar olabilir ağrıdan farketmeyebilir hasta.Kontrol etmek lazım. Hastaya plantar ve dorsifleksiyon yaptırılmalı.  Ayrıca external rotasyon eversiyon, inversiyon yaptır. Fibula kırığından şüphelenilirse topuğu yukarı çek tibia ve fibula ditalini aşağı bastır. Anterior talofibular ligaman yırtılmıştır. Zaten en çok yırtılan bu ligamandır. Çapraz ayak testi ile sindesmeziste burkulma olduğunu saptarsın. Hastaya bacak bacak üstüne atması söylenir tibianın ortasına bastırınca ağrı olur. Aynı zamanda aşil tendonu da kopmuş olabilir. Eğer ağrı ve hassasşyet varsa hasta sedyeye yüzüstü yatırılırbaldırı elle sıkılır tm kopmuşsa plantar fleksiyon kaybolmuştur. Sinir muayenesi , parmak ucu kapiller dolum kontrol edilmeli. Dorsalis pedis ve postrior tibia nabızları kontrol edilmeli.Ayk parmağı dorsifleksiton yapamıyorsa tibial sinir hasarlıdır.. Plantar fleksiyon yoksa peroneal sinir hasarlıdır. Nörovaskuler yaralanma olan kırık ve çıkıklar acil düzeltilmel demekki beni asıl ilgilendiren nörovaskuler muayenenin sağlamlığı. Ne zaman film çekilir?  medial ve lateral malleolları palpe edince  navikuleri palpe edince, ya da 5. metatarsalı palpe edince ağrı varsa ya da ayağının üstüne yük bindiremiyor, 4 adım atamıyorsa direkt grafi istenir.Yani nöromotor ,hasar, vaskuler hasar yok bu muayenelerde sağlamsa filme gerek yok ayak bileği burkulmasında . Ayak bileği çıkığında nabız alınamıyorsa acilde çıkık diz fleksiyonda aşağı çekilip yapılır. Eğer nabız varsa ortopedist beklenir.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: