Ambulans


Yeni mezunsan kork endişelen , çünkü her an ummadığın vaka başına gelir, uzman hasta elinde ölmesin diye sana verir. Bazı anlarda 2 dk süren olur hastayı kurtarmak için baştan antremanlı değilsen durumu değerlendirip uygulamaya geçmek için bu süre yeterli değil. Kardiyak, solunum arrestini, ritim bozukluklarına müdahaleyi, mekanik ventilatörü ayrıntılı olarak bilen birinden öğren. Bunu okursan belki bana dua edersin.

Ambulanstaki her şeyin yerini öğren hemen herşeyin yedeği var.  Malzemelri kontrol et. tüp dolumu basıncı 2,8-6 bar aralığında mı düşükse effektif havalanma olmaz, monitör çalışıyormu cihaz prize takılımı ,2 aspiaratör de çalışıyormu basıncı 80-120 mmHg demi ,laringoskopun ışığı yanıyormu  pil bitmesin diye ters çevriliyor aklına gelmeyebilir, kaçlık entubasyon tüpleri var hastana uygynmu , hastana uygun airwayve maske var mı….Yanında steteskop, ışık kaynağı , kalem kağıt bulusun.Yanına 50 cc mediflex,adrenalin, dopamin,dobutamin 3 lü musluk al.( Serum seti, büyük enjektör, yarım litre su şişesi , flaster bulunsun.Pnomotoraksa müdahale etmek gerekirse nasıl yapıldığını biliyorsan kullanırsın)

1-Öncelikle ambulansa binmeden doktorundan klinik bilgi al  ,kan gazı nasıl,** sepsis, *şok,* kalp yetmezliği var mı öğren.Yola çıkmadan yeni çekilmiş EKG sini gör problem varsa kardiyologa danış.

2-cep telefonu numarasını çaktırmadan al sende hazırda dursun acil durumda danışırsın.

3-  2 damar yolu hazır  olsun birinden infüzyon birinden ilaç uygulama yaparsın, Kİ den damar yolu açmak için aletler de olsun.

4- idrar sondası da taktır idrarın 1ml/kg/saaat altında olması dolaşım bozukluğu bulgularından biridir..

5-5 dk da bir tansiyon takibi de yap ,sık sık nabıza bak.

6-  entube değilse NG taktır kusup iş çıkarır .entübe ise üst dudak seviyesini not al.

Entube Hastada Saturasyon Düşerse : Nabız oksimetri şu durumlarda* güvenilir değil:

şok, hipotansiyon , hipotermi ayrıca akciğerde şant, dolaşım kollapsı(nabızbak) vs saturasyonu düşürebilir aklında bulundur tüp yerinde olsa da saturasyonu düzeltemezsi. , aşağıdaki işlemleri sesli olarak yap yanındaki de duyup onaylasın, saturasyonu düzeltebilirsin; boyle durumda ambulansi kenara aldir sessiz ortamda solunum sesleri ve tansiyoni rahat alabilirsin.

1-Ambu ile kuvvetli hava verip steteskopla dinle. Eğer ventilatör uyarı veriyorsa ona bak önce.

2-Tüp seviyesini kontrol et, üst dudak hizasından işaretlenmiş olmalı 2 akciğeri dinle sadece sağ akciğerden ses geliyorsa ileri kaçmıştır  biraz geri al.

3-Aspiratörün tüpünü içer soktuktan sonra çaılştırıp aspire et aspiratör basıncı 80-120 mmHg olmalı,tekrar dinle.

4-Oksijen tüpünden yeterince hava geliyormu ,basıncı normalmi bak.

4-Fio2 yi %100 yap, saturasyon düzelşiyormu tabi prob düzgün gösteriyorsa ya da yerinden çıkmamışsa.

5-Ambu ile ambula eğer ambulayınca göğüs inip kalkıyorsa airway pressureyi artır, minute volümü artır.Aşırı havalanırsa kontrol et azalt.

5-Kapnograf ile CO2 bak co2 varsa tüp yerindedir ancak kapnograf dolaşımın olmadığı yerde tüp yerindeolsa da göstermez bu yüzden kapnograf efektif kalp masajının da bir göstergesidir.Tabi tüpü çok içeri sokarsan tüp bu çok içerde demez ,aynı şekil tüp ses tellerinin hemen üstündeyse  de demez seviyesini cm ölçerek ayarla. Bütün bunları yaptın kapnograf ile CO2 görülmedi ,sevk eden doktorun telefonu sende olsun bir yandan da danışırsın. Hedefe az kaldıysa, pratik değilsen reentubasyon yapmak için riske girme çünkü entube edip kontrolü zaman kaybettirebilir, balon maskeye O2 ve rezervuar balon tak maskeyi iyi oturtup ambula. Entübe edeceksen elektif şartlarda et ambulansta uğraşma, airway maske ile rezervuar balon ve O2 takıp ambula bu şekil %90 saO2 ye ulaşabilirsin.  Yol uzun ise, pratiksen, son çare yakınlarına da bilgi vererek  hemen reentube et. Bilinmeli ki entubasyon krdiyopulmoner ressusitasyonda çocuk olmayanda ileri yaşam desteğidir. Acil serviste bile ilk yapılacak işleren değildir. Resusitasyonda önemli olan kalp masajını mümükün olduğu kadara kesintiye uğratmadan dolaşımı sağlamaktır. Solunum arresti olduğubiliniyorsa solunum desteği öne alınabilir.

6-Entube çocukta taşikardi gelişiyorsa hava yolu normalse ağrı sebebiyle olabilir dormikum 0,1 mg kg yavaş yavaş ver. Bradikardi varsahavalanmadaki sorundan kaynaklanıyor olabilir kontrol et. Ateş taşikardi yapar ama çok fazla hızı yükseltmez diye düşünüyorum. Karşılanmamışvolüm açığı varsa o da taşikardi yapabilir.

Çocukta Entubasyon:

3 kiloluk çocukta 4 mm çaplı entubasyon tüpü ideal.Tüp çapın  kafsız ise tüp çapı ( yaş/4 +4)  kaflı ise (yaş/4 + 3) formülü ile hesaplanır. laringoskopu sol eline alırsın dile bastırarak yavaş yavaş arkaya ilerle cart diye inme, sonra vallekula epglottikayı görüp o çentiği yukarı kaldırırsan ses telleri görülür. Direk ses tellerini görecek şekilde dalarsan göremeyebilirsin. Ses tellerini görünce tüpü görüş alanını kapatmaması için sağ kenarda ilerlet. Ordaki çizgi varsa çizgi ses tellerini geçecek şekilde kaf var ise kaf ses tellerinin hemen altına yerleşecek şekilde içeri sok içeri itilecek miktar üst dudaktan itibaren yaş/2 + 12 formülü ile hesaplanır..Kafı şişir ambula elini dudaklarına  koy,  eline kaf şişik değilken hava gelir şişirince kesilir , tüpten buhar geldiğini de görürsün.Tüpü çok sokarsan tüp sağ akciğere girer pnomotoraksa sebep olabilir direk grafide görürsün , erişkinde 22 cm yeterli yaklaşık olarak.Tüpü takınca ambula göğüs inip kalkar çocukta, koltuk altlarından havalanıyormu diye steteskopla dinle, mideyi de dinle ses olmamalı, sağ ve sol akciğere ayrı  ayrı dinle, bir akciğere girdiyse o hemitorakstan ses alamazsın. Sonra kapnograf  ile , 5 kere ambuladıktan sonra end tidal CO2 bak sarıya dönerse iş tamamdır Çocukta tüp flaster ile sabitlenip üst dudak hizası not alınır.Entubasyon erişkinde 10 sn , çocukta 30 sn üzerinde olmamalı olmadıysa hemen airway takıp ambula oksijen ve rezervuar balonu takmayı unutma. Mekanik ventilatörü daha geniş yazacam ama kısaca çocukta dakiak volünü 20x8xkg olarak hesplayabilirsin . Basınç 20 yeter, peep 5 yeter Fio2 yi %50 ya da %100 yapabilirsin.

 

Eğer entubasyon yapılmıyorsa ya da gidilecek yer birkaç dakika uzakta ise airway takıp maske ambu ile havalandırmayı sağlayabilirsin %30-80 oksijen saturasyonuna ulaşabilirsin.Eğer ambunun arkaya O2 ile birlikte rezervuar balon takarsan % 95 saturasyona rajhatlıukla ulaşabilirsi. Maske yüze tam oturmalı C-E yöntemi ile tek isen diğer ellede ambuyu sıkarsınbüyüklüğü iyi olmalı gözlere bastırlmamalı göğsün inip kalktığını da gör..Rezervuar balon takılmadan yarısı hava ile doldurulmalı daha çabuk O2 sağlar başlangıçta.Serviste hastaya maske ile O2 veririken havayı fazla aç çünkü oksijenin  çoğu dışarı kaçıyor. Nazal kanül takınca hasta ağızdan nefes alıyorsa işe yaramaz. KoAH lı hasta zorundan ağızdan solur zaten. KoAH lı hastada saturasyonu 100 e vurdurma yavaş yavaş yükselt.

Aspirasyon yapacaksan önce önce içeri sok sonra aspiratörü çalıştırıp aspire et.Kalbi monitörize et, vazo-vagal senkop gelişebilir solunum yolunun irritasyonuna bağlı.Eriskin sahis cok yemis sonra arrest olmussa kusmaya basladiysa entubasyon zor yaparsin , entubasyon tupunu ozefagusa sok aspire et icine aspirasyon sondasi da sokabilirsin mideye inmek icin. Hava yolunu dilin kapatmasini engellemis olursun ayni zamanda baslamis oldugun kalp masakina dsvam edersin. Kusmanin sonu gelmezse bir tup daha gonderirsin ona da treakea kalmis olur zaten.bu zorlu entubasyom icin gecerli.

CPR yaparken adrenalin Iv 0,01mg/kg dozunda ayarlarsın, kardiyak arrest devam ettikçe 3-5 dk da bir tekrar edersin.Adrenalin ampulu hep 1 cc dir. içinde 1 ,05 ya da0,25 mg adrenalin vardır. Bunu  sulandırıp 1/10 haline getirip öyle verirsin. mesela çocuk 2o kg IV uygulanacak doz 0,01×20=0,2mg eder kafam karışmasın dersen ampulden 0,001 e göre yeterli mg da adrenalini çek üstüne 3-5 kat SF ekleyip göndersende olur zannediyorum,ayrıntı istersen eğer 0.5 mg adreanlin kullanacaksan 1/10 yapmak için ; 0,5 mg lık ampulu enjektöre çek üstüne 4 cc SF çek (bu şekil 0,5mg/5=1/10 derişime ulaşmış oluruz. )Göndereceğimiz ilacı 0,2 mg olarak hesaplamıştık bunun 1 cc sini gönderirsek 0,2 mg adrenalini uygulamış oluruz. Eğer elinde 0,25 mg lık adrenalin ampul varsa bunun üstüne 1,5 cc SF ekleriz 2.5 cc eder , 0,5cc sini gönderirsen 0,2 mg adrenalini göndermiş olursun. Ampulun 1mg ise enjektöre çekip üstüne 9ccSF koyarsın bunun 2cc sini gönderirsen 0,2 mg adrenalin yapmış olursun.

Eğer damar yolu henüz yok ise trakeal yoldan IV nin 2 katı yani 0,1 mg /kg verilir, 1mg adrenalin ampulden 1 dizyem çekip üstüne 3cc SF katarak tüpten  gönderilir, 5 kez ambulanır. Eğer CPR uzarsa 1meq/kg başka bir damar yolundan bikarbonat verirsin, çükü diğer ilaçlarla geçimsizdir.

İLAÇ UYGULAMA: Hipovoleminin olmadığı ,kardiyojenik şokun var olduğu ya da CPR sonrası tan kalp debisinin sağlanamadığı durumlarda ilaç uygulanmalı. Ancak sıvı açığı olup olmadığından emin olunmalıdır.yeterli sıvıya rağmen şok bulguları devam ediyorsa damarlar üzerine etkiliilaçlar gerekebilir. Ancak bunlar da ritim bozukluğuna, O2 ihtiyacının artmasına sebep olabilir.

İnfüzyon :  Pratik olarak 100 cc SF al yarısını boşalt

1-Eğer hasta şokta ve üstüne tansiyon düşükse dopamin infüzyonu başlayabilirsin:  5×1.5xkilo formulune göre dpamin milgramını bul. Dopaminin ampulu 1 ml dir ve içinde 40 mg dopamin bulunur. Diyelim çocuk 20 kg : 20×1.5×5=150 mg , 4 ampul eder 4 ampul 4 ml dir bunu 50 cc SF in içine bırak saatte 2 cc gitsin. Takip ediyorsun tansiyon düzelmedi yaptığının yarısı kadar daha dopamini mediflexe ekle. Bu da düzeltmezse adrenaline geçebilirsin.

2-Eğer şok bulguları var, tansiyon normal, ya da CPR yaptın hasta döndü ama kardiyak debi yeterli değil yukardaki dopaminin aynı dobutamini uygularsın ama dobutaminin 1 ampulu 2 cc dir içinde 25 mg dobutamin bulunur,  çocuk 20 kilo ise 5×1.5×20=150mg 2 ampulu 2 cc eder  46 cc SF in içine koyarsın saatte 2 cc gider, dozunu yukardaki gibi gerekirse artırısın, düzelmedi adrenaline geçebilirsin.

3-Adrenalin de aynı formül ile uygulanır.5 dk da bir değerlendir

Adrenalin: Damar üzerine diğer ilaçların etkinliği yetersiz olduğunda kalp debisini artırmak için kullanılır. 24 saaaInfüzyon gereken durumda şöyle hesapla:0,5×1,5xkg .Bu formuldeki 0,5 mikrogram cinsinden adrenalin. 1.5 ise günün 1440 dk sının sadeleştirildiği hal ayni sonucu mcg değilde mg olarak buluyoruz. Diyelim 10 mg çıktı formül. piyasada ampullerin hepsi 1 cc dir içinde 1, 0,5 ya da 0,25 mg adreanalin bulunur. 1mg içeren ampul kullanacaksan 10 ampulü kullanırsın bu da 10 cc yapar üstüne 14 cc SF koyarsan 24 cc yapar saatte 1 cc gidecek şekilde ayarlarsın. 0.5 mg adrenalin ampul kullanırsan 20 cc yapar üstüne 4 cc sf eklersin. Kolay olsun diye 24×2 48 yani medifleksin yarısını kullanırsın bu sefer saatte 2 cc gönderirsin. Neticede infüzyonda adrenalin ampulunun hacmini ihmal edersek , 50 cc SF e hesaplanan adrenalini boşaltıp saate 2 cc gönderirsin.

Travmada ambulans çalışanı travma mekaniması , vitaller , klinik bulgu ve uygulanan tdvleri acil servise bildirir.Acil sorumlusu ekip üyelerinin görevlerini belirler girişim malzemelerini hazırlar  ve cerrahi konsultanların hazırda olmasını sağlar.

Travma hastasında havayolu tıkanıklığı, servikal kırık, pnomotoraks, massif iç ya da dış kanama , kardiak tamponad, gibi hayatı tehdit eden durumlar araştırılır.Sonra elbiseleri kesilip baştan aşağı 2. değerlendirme yapılır.

Glaskowu 8 olan, kafa travması, alkole, uyuşturucuya bağlı deliryumlu ajite hasta entube edilir.Travma hastasında boyun sabitlenmesine ihtiyaç olması , kan ve kusmuk varlığı, üst havayolu yaralanması nedeniyle zor entube edilir.. Acil entubasyon gerektiren tüm travma hastalarında  hızlı ardışık entubasyon tekniği yapılır tintini ali yani 2 ilaçla: anestezik ve kas gevşetici ilaçlar. prpofol + süksinil kolin gibi.

Bilinci olmayan travma hastası servikal kırık var gibi muayene edilir.CPR yaparken boyun sabitlenmeli. Servikal grafi servikal kırığın %15ini atlayabilir.

Travma hastasında solunumla ilgili şunları değerlendir: Trakea kayıkmı, krepitasyon varmı, iki tarafta solunum duyuluyormu. Boyun ve göğüste palpe edilir.

Travmada kanama: Tintinin ali sağolsun diyorki  kalp hızı ve sistolik basınca bak. Her hipotansif travma hastasında hemorarjik  şok gelişme riski var. Erikinde kan kaybı 750-1500 cc ise nabız 100-120 arası olur.Tansiyon normaldir.Eğer 120-140 arası nabız varsa 1500-2000cc kan kaybı vardır tansiyon azalmıştır.Nabız 140 üstü ise 2000 cc kan kaybı olmuştur yaklaşık olarak.Kesin cerrahi endikasyon olmayan hipotansif hastalar 2L kristaloid ringer laktat yani infüzyonu sonrası tekrar değerlendirilir belirgin düzelme yoksasıfır kan grubu kan verilir gebe ise hem sıfır hem RHG negatif olmalı.FAST travmada hipotansiyon ve şok kaynağı olabilecek periton içine kanama veya perikard tamponadının aydınlatılması için kullanılabilir.

erişkin taşikardi

algoritma

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: