Kadın-Doğum


Normal Vajinal akıntı: İnce sulu materyalden ; kalın beyaz ve opak olana kadar değişiklik gösterebilir . Vajinal sekresyon miktarı azdan oldukça bola doğru değişir. Sekresyonlar menstruasyon öncesi ve sırasında serviksten salınır. Kokusuzdur ve bulgu vermez. -Koku, irritasyon, kaşıntı,yanma ,kanama, disüri, disparoni,hijyen sorgulanmalıdır.

Not: gebelerde Vagi-Hex Vaginal Tablet  uygundur, 1hf kullanılır, cinsl ilişkiye girilmez, vajina temiz , kuru tutulur. gebeliğin ilk 8. haftasından sonrasında kullan sen gene de. Aynı şekilde emzirmedede kullanılabilir.  antibakteriel ve antifungal etkili. 30.hf itibaren ise daha etkili ilaçların kullanılmasında sakınca yoktur.

1-Bakteriel vajinozis: Vajinitin en sık nedenidir. En sık klinik vajinal akıntı ve kokudur. İnce, beyazımsı, gri akıntı olur. Genelde hasta için alışılmışın dışında akıntıda artış vardır. Akıntı yoksa ve koku yoksa bakteriel vajinozis olma ihtimali azalır. Koku varsa balık kokusuna benzer bir karakterdedir. Kızarıklık, çatlaklık pek olmaz. Tdv: Metronidazol 500mg tbl 2×1 1 hf + klindamisin krem %2 1×1, metronidazol jel 2×1 1 hf kullanılır.

2-Süt kesiği gibi akıntı, şiddetli kaşıntı , koku yok: Candida enfeksiyonu düşündürür. Tdv: Bukonazol %2 krem 5 gr/gün , 3 gün boyunca kullanılır. Ya da tiokonazol merhem 1×1 kullanılır.

3-Gardnerella: sarı akıntı görülür.

4-Trikomanas: Vajinal eritem ve ödem ,kaşıntı, irritasyonve köpüklü sarı akıntı. Ted: Tek doz oral 2gr metronidazol yeterli. Geçmezse 7 gün içinde tekrar 2gr oral metronidazol kullanılır.Lactating women should withhold(sakınmak)  breastfeeding during treatment and for 12-24 hours after the last dose of metronidazole. For women taking tinidazole, breastfeeding should be interrupted during treatment and for 3 days after the last dose. Sex partners of patients with T vaginalis infection should be treated, and intercourse should be avoided until both partners have been treated and are asymptomatic. Pregnant women with trichomoniasis may be treated with 2 g of metronidazole in a single dose.

Lohusada enf+anemi: aksef 500mg+parol 50 2×1+gynoferro sanol kapsül 1×1

Gebelikle enfeksiyon : Traditionally, the only viral infections of concern during pregnancy were those caused by rubella virus, CMV, and herpes simplex virus (HSV). Other viruses now known to cause congenital infections include parvovirus B19 (B19V), varicella-zoster virus (VZV), West Nile virusmeasles virusenterovirusesadenovirus, and human immunodeficiency virus (HIV). Also of importance is hepatitis E virus because of the high mortality rate associated with infection in pregnant women. . Rubella virüsü yani kızamıkçık :Kızamıkçık, özellikle gebeliğin ilk üç ayında hastalığa yakalanan annelerin çocukları için tehlikelidir. Rubella is one of the more teratogenic viruses. Congenital rubella syndrome (CRS) is characterized by intrauterine growth restriction, intracranial calcifications, microcephaly, cataracts, cardiac defects (most commonly patent ductus arteriosus or pulmonary arterial hypoplasia), neurologic disease (with a broad range of presentations, from behavior disorders to meningoencephalitis), osteitis, and hepatosplenomegaly. Su çiçeği gebelikte: VZV is a common virus that carries risks for both the mother and fetus during pregnancy. Morbidity and mortality rates associated with VZV infection are much higher in adults than in children. Primary varicella infection during pregnancy is considered a medical emergency. Pneumonitis due to VZV infection is 25 times more common in adults than in children; in the third trimester, the risk for life-threatening ventilatory compromise is significant, with a mortality rate of 14%. Prior to the development of antiretrovirals, pneumonitis in pregnant women carried a mortality rate of 45%. Other risk factors for the development of pneumonitis include smoking and a large lesion burden (>100 lesions).[11]Congenital varicella syndrome (CVS) results in spontaneous abortion, chorioretinitis, cataracts, limb atrophy, cerebral cortical atrophy, and/or neurological disability. Spontaneous abortion has been reported in 3%-8% of first-trimester VZV infections, and CVS has been reported in 12%.[12] Acquisition of infection by the mother in the perinatal period, specifically 5 days prior to delivery or 2 days afterward, poses a risk of severe neonatal varicella, which carries a mortality rate of 30%. Infection at this time prevents development of maternal antibodies that avert transplacental transfer of immunoglobulin G (IgG) antibodies, which confer passive immunity to the fetus.(medscape) Congenital varicella syndrome (CVS) carries a 30% mortality rate.[12] Acquisition of varicella infection by the mother in the immediate perinatal period, specifically 5 days prior to or 2 days following delivery, poses the greatest risk for severe neonatal varicella infection, as maternal antibodies have not yet developed to confer passive immunity to the fetus. Adult patients usually will have moderately severe systemic manifestations such as malaise, fatigue, and fever. Tachypnea and dyspnea may signal the onset of varicella pneumonia which, in turn, can be complicated by a superimposed bacterial infection. The presence of headache and photophobia suggests the possibility of encephalitis

Kan grubu uyuşmazlığı: Kocasının kan grubu Rh+ kendisi negatif olan kadın şu durumlarda anti -D immunglobulin tedavisi almalıdır: Amniosentez,kordosentez,  eksternal versiyon, fetal cerrahi yapılmışsa, molar gebelik tahliyesi sonrası, ektopik gebelik , medikal veya spontan abortus sonrası, Rh- kadına daha önce yalışlıkla Rh+ kan verilmişse, trombosit transfüzyonu sonrası, dekolman plasenta, tanı konmamış uterin kanama, maternal travma sonrası.  Fetomaternal kanama riski olan durumlarda 28 hafta ve doğumdan sonra ilk 72 saat içinde anti D verilirse annede immunite geşişmemiş olur büyük ihtimalle. Tabi Rh en sık görülen uyuşmazlık nedeni. Bunu dışında bir çok alt grup uyuşmazlığa sebep olabilir.

Gebelik Takip : Birinci  İzlem Gebeliğin 14. haftasında veya ilk 14 hafta içerisinde,  süresi 30 dakika olmalı.  Hastalık öyküsü akrabada hastalık, GKÇ sorgulanmalı. Geçirilmiş veya tedavisi sürmekte olan enfeksiyon hastalıklar(Tüberküloz, Brucella, paraziter hastalıklar, vb) Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyon (CYBE) öyküsü. Toprak vb yeme. Psikiyatrik hastalıklar. Kan transfüzyonu ,Geçirilmiş jinekolojik operasyonlar,Diabetes mellitus, tekraralayan fetal anomaliler, çiftyumurta ikizi vb. Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar(Antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb).Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi,Daha önceki canlı doğumlara ait yaşanan komplikasyonlar

Son Adet Tarihi (Son adetin ilk günü):  Tahmini Doğum Tarihi = SAT -3 ay + 7 gün                         Gebenin boy ve kilosunu ölçünüz.                                                                                                                                          Kan Basıncını ölçünüz ( Sistolik kan basıncının 140, diastolik kan basıncının 90 mmHg altında olması normal kabul edilir).Nabzını sayınız.Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz.                                                    El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta  güçlük, 30’un üzerinde solunum sayısı

Tahliller: İdrar tahlili,hemogram,kan grubu,HBs Ag, kendim folik asit, B12 demir, demir bağlama,dvit,ca seviyesi, biyokimya bak -16. gebelik haftasından itibaren günde 40-60 mg/gün elementer demir preparatı desteğine başlayınız. -12.haftadan itibaren Dvit günde  9damla başlanmalı.Doğumdan sonraki 6. aya kadar devam edilmeli. Folik asit gebelikten 1 ay önce ve gebeliğin 12 hf na kadar günde 400mcg/gün verilmeli. Gynefero sanol 30 kapsül yazarsan içinde hem folik asit hem B12 hem de demir var. Profilaktik olarak gebelikten önce ya da lohusalıkta ne zaman görürsen yazabilirsin.

 Tetanoz bağışıklaması 12. haftadan itibaren yapılabilir ideali 24-28. hf talardır toplam 2 doz bir ay ara vrlerek yapılır. doğumdan önceki 2hf taya kadar 2. doz yaplır doğuma 2 hf ta kala gere yok.

İkinci İzlem : Gebeliğin 18-24. haftaları (tercihan 20-22. haftalar) arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır -İlk izlemin ardından herhangi bir değişiklik olup olmadığını sorgulayınız, İlk izlemden bu yana olan gebelik yakınmalarını sorgulayınız.Tehlike işaretleri var mı: Vajinal kanama, kasılma nöbeti, baş ağrısı ile  beraber görmede bulanıklık, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, yüz parmak ve  bacaklarda şişme, fetus hareketlerinin hissedilmemesi, günlük aktivitelerin gerçekleştirilememesi, suların gelmesi. Demir alımı ile ilgili yakınması varsa sorgulayınız.  Fizik Muayene: – Gebenin kilosunu ölçünüz. -Kan basıncını ölçünüz ve nabzını sayınız.

  • Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz .El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta  güçlük, 30’un üzerinde solunum sayısı
  • Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz.  Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb.
  • Göğüs ve kalp oskültasyonu yapınız. (Hekim Tarafından)
  • Uterus yüksekliğini ölçünüz ve kaydediniz. Uygunsuzluk durumunda (4cm fark varsa) sevk ediniz.
  • Yaygın ödem kontrolünü yapınız.Gebeliğin son aylarında ayaklarda hidrostatik basınca bağlı olarak ödem ortaya çıkabilir.

Vücudun üst kısmında (eller, göz kapakları) ödem gözlenmesi preeklampsinin ilk belirtisi olabilir.Diğer sistemik muayenelerini yapınız  (varis, tromboflebit bulguları açısındsan muayene edilir.) -idrar, hemogram,kan grubuna bakılmlmamış ise bakılmalı, annenin kan grubu Rh- ise babnınkine bakılmalı. Rh + ise coombs testi için 2. basamak değerlendirsin.

  • Sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendiriniz. (Glukoz tarama  testi)
  • Bu izlemde Temel Obstetrik Ultrasonografi önerilir. ( Fetus sayısı, fetal kalp atımı, fetal biometrik ölçümler, plasenta lokalizasyonu, amniyotik sıvı miktarı değerlendirilir.)
  • Gebeye Verilecek İlaç Desteği, Tedaviler ve Bağışıklama:Başlamış olduğunuz, günde 40-60 mg/gün demir preparatı desteğine devam ediniz. “Gebelere Demir Destek Programı” akış çizelgesini kullanarak destek veya tedavi dozuna karar veriniz. Intoleransı olana ferplex yazılabilir mideyi daha az tahriş edr.
  • . Gerekiyorsa tetanoz toksoidi ile aşılamanın 20. ve 24. haftalarda birinci ve ikinci dozunun yapılıp yapılmadığını kontrol ediniz. Tetanoz, gebe fetüsün hareketlerini hissettiği zaman ilk dozu bir ay sonra da ikinci dozu yapılır. 4 aydan önce ve 7. aydan sonra yapılmaz. 8 ay ce sonrasında erken doğum riski var?.
  •  Sevk Edilecek Durumlar:         –Hemoglobinin 7 gr/dl ve altında olması
    • Kanama ve lekelenme olması
    • Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ( 140/90mmHg üzerinde olması, başlangıç tansiyonunun sistolik 30 veya diastolik 15 mmHg’dan daha fazla yükselmesi) ve/veya proteinüri olması
    • Uterus yüksekliği değerlendirildiğinde beklenen haftayla uyumlu olmaması (büyük veya küçük)
    • Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması
    • Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması
    • Tehlike işaretlerinin varlığı
    • Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıkların varlığı (Kalp Hastalığı, Böbrek hastalığı, Diyabet, Astım, Tiroid Fonksiyon Bzk.luğu vb)

ÜÇÜNCÜ  İZLEM:Gebeliğin  30-32. haftaları arasında yapılmalı, süresi 20  dakika   olmalıdır -İlk izlemde kayıt edilen ve ikinci izlemde kontrol edilen obstetrik öyküyü gözden geçiriniz.

  • Gebenin kilosunu ölçünüz.
  • Kan   basıncını  ölçünüz ve nabzını sayınız.
  • Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz

El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta  güçlük, 30’un üzerinde solunum sayısıHastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz.Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb.Uterus yüksekliğini ölçünüz  ve kaydediniz.Çoğul gebelik varsa karın palpasyonu ve oskültasyonu ile tespit edilmesi.Yaygın ödem kontrolünü yapınız.

  • Fetus kalp seslerini el Doppleri veya fetal steteskop ile değerlendiriniz. (Fetal kalp atımı 120-160/dakika olmalı)
  • İlk iki izlemde bakılmadı ise gebenin ve eşinin kan grubuna Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka bakınız.
  • İlk iki izlemde bakılmadı ise gebenin ve eşinin kan grubuna Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka bakınız.
  • Tetanoz toksoidi ile aşılamanın iki dozunun da yapılıp yapılmadığını kontrol ediniz
  • Gelişen idrar yolu enfeksiyonu ve diğer enfeksiyonlarla ilgili gereken tedavileri veriniz.

DÖRDÜNCÜ  İZLEM:Gebeliğin  36-38. haftaları arasında yapılmalı, süresi 20  dakika olmalıdır

  • Gebenin kilosunu ölçünüz.
  • Kan   basıncını  ölçünüz ve nabzını sayınız.
  • Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz
  • Uterus yüksekliğini ölçünüz  ve kaydediniz.
  • Fetusun gelen kısmı ve pozisyonunun değerlendirilmesi açısından Leopold manevralarını yapınız.
  • Çoğul gebelik varsa karın palpasyonu ve oskültasyonu ile tespit edilmesi
  • Yaygın ödem kontrolünü yapınız.
  • Gebeliğin son aylarında alt ekstremitede hidrostatik basınca bağlı olarak ödem ortaya çıkabilir. Vücudun üst kısmında (eller, göz kapakları) ödem gözlenmesi preeklampsinin ilk  belirtisi olabilir.
  • idrar, hemogram bakılır.*40. haftaya kadar doğum gerçekleşmezse gebenin doğumun yapılacağı sağlık kuruluşuna hemen başvurması konusunda bilgi verilmelidir.

 

Fetal ölüm:  20 hafta ve üzeri, 350 gr veya daha ağır fetüsün anne karnında ölümüdür. Erken gebelikte B-hCG seiyesinin düşmesi ile anlaşılabilir ama en iyi ultrasonda fetal kalp atımının olmaması ile tanı konur. Fetal ölümden itibaren 2 hafta içinde %90 spontan düşük görülür.Eğer fetal ölümden sonra 3 haftadan fazla düşük olmazsa DIC gelişebilir. en iyi yöntem doğumun indüklenmesidir. En son sezaryen düşünülür.

Gestasyonel diyabet: İlk defa gebelikte ortaya çıkmışsa gestasyonel diyabet denir. Aşikra diyabet demek için herhangi bir zamanda alınan kan şeker seviyesinin 200 ve üzerinde olması, yanında fazla işeme fazla içme gibi belirtilerin olması ya da açken 126 üzerinde şekerin olmasıdır. Gebelikte ortaya çıkan  diyabetin taraması için  risk faktörü varlığına bakılır. Eğer ailede varsa, obezite varsa, düşük hikayesi varsa yapılır. Gstasonel gebelik taramasında aç veya tok farketmez 50 gr şeker verilir gebeye 1. saat sonra eğer kan şekeri 140 ve üzeri ise pozitif kabul edilir Pozitif çıkınca da OGTT yani oral glukoz tolerans testi yapılır.. Hastaya gelmeden 3 gün içinde bol bol ye na bulursan ye denir.Sonra gelmeden önce de 8 ila 14 saat arası aç dur denir. Bu sefer 100gr şeker verilir.   1. saat 95 ten fazla, 2. saat 180 den fazla, 3. saat 140tan fazla şeker olması daha doğrusu bunlardan herhangi ikisinin + olması gestasyonel dyabet tanısı koydurur. Önce tedavide diyet önerilir. Eğer diyete rağmen açlık kan şekeri  105 ten fazla ise insulin kullanılır. Gestasyonel diyabetli kadınların 20 yıl içinde aşikar diyabet olma riski yarımdır. İlk gebeikte gestasyonel diyabet yoksa diğer gebeliklerde de görülmez. Gestasyonel diyabeti olanlar doğumdan sonra ara ara OGTT yaptırmalı.

 

Kontrasepsiyon:Normalde yeni doğum yapmış ama bebek emdirmeyenlerde 6 hafta gebelik, ovulasyon olmaz.  Doğurup bebeğini 4-6 saatte bir emiren kadınlarda 6 ay %98 oranında gebelik oluşmaz. Garantiye almak için emdirmeyen kadında 3. haftada , emdiren kadında doğumdan sonra 3. ayda bir kontraseptif yöntem kullanılabilir. Ama oral kontraseptif kullanılmamalı yasmin vs. çünkü sütün kalitesini ve miktarını bozar.

Beriyer yöntem, kondom mesela. HIV, HCV, klamidya, gonoreden korur. Sfiliz, HPV, HHV den %100  korumaz.

En iyi, zararsız  yöntem bakırlı rahim içi araçtır(RİA). En çok kullanılan, en iyi yöntemdir. 10 yıl boyunca gebeliği önler.Takılması en uygun zaman adetliyken yada hemen sonrasında.  Yabancı madde uyarısı nedeniyle rahimde gebelik tutunmaz. Bazen menorarji, dismenore, metal allerjisi yapabilir. Apranax, majezik vs kullanmaya rağmen şikayet geçmezse ria çkarılır. onun yerine bakırlı değilde levonorgestrelli RİA diye ayrı bir çeşidi vardır bu da 5 yıl korur. Özellikle başka ek hastalıklar varsa kullanılır.

Enjekte edilebilir kontaseptifler: Mesigyna, ayda bir yapılır sütün kalitesini bozabilir çünkü E3+P. içerir. Depo provera ise  3 ayda bir yapılır . Medrogsiprogesteron asetat içerir.18 yaş altı önerilmez kemikleri zayıflatır.

İstenmeyen gebeliklerde cinsel ilişki sonrası ilk 72 saatte bakıtlı ria takılması en etkili kontrasepsiyon yöntemidir.

Doğum safhaları:Doğum olayının 3 aşaması var.

1. Evre Servikal Silinme: Serviks açıklığının 10cmye ulaşmasına kadar olan süredir. Yaklaşıık 12 saatte servikal açıklık 10 cm ye ulaşır. Bu serviksin silinme fazını da 2 ye ayırırsak biri latent  fazdır. Servikal açıklık 3 cm olana kadar olan faz latent fazdır. Bu fazın sonuna kadar tokoliz yapılabilir. Servikal silinmemin ikinci fazı da aktif fazdır. steril eldivenli 2 parmak servikal açıklığa sığıyorsa yani 4cm olmuşsa latent faz bitmiş aktif faz başlamıştır. Aktif faz da ortalam 3 saat sürer. Yani servikal açılığın 4 cm den 10 cm ye ulaşana kadar geçen süredir. Aktif faz başladıktan sonra tokoliz yapılmaz. Doğum eyleminin latent fazında kasılmamar 10dk da bir olurken dakikada bir oluşmaya başlar. Servikal açıklık 10 cm olduktan sonra aktif faz biter ,2- fetüsün atılma evresi başlar.İlk defa doğum yapanlarda 50 dk sürer bölgesel anestezi ile yapılmışsa 3 saati geçmemesi gerekir. Multiparlarda ise 20 dk ile 1 saat arasında değişir. Bebek çıktıktan sonra 10 dk içinde plasenta atılmış olmalı. Maksimum 30 dk da çıkmazsa elle halas yapılmalı.

Doğumda bebek hareketleri: Angajman bebek baş aşağı iner, kafası pelvis  kemiğine yüzü yan tarafa bakacak şekilde girer. Bu angajmandır. Baş pelvise girer, pelvis tabanına  ilerlerken de hem yana bakan yüz sakrum tarafına döner , hem de boyun, yüz sakruma doğru eğilecek şekilde fleksiyon yapar. Baş aşağı inip pelvis tababnına oturunca, başta yana bakan yüz artık tamamen sakruma dönmüştür bu durumda internal rotasyon tamamlanmış olur. Yüzün sakruma dönmüş haline oksiput anterior(mentum posterior yani çene sakruma bakar aynı anlamda 3. ismi) da denir yani oksipital kemik annenin ön tarafına ya da pubise dönük demektir. % 85 pozisyon bu şekildedir. %15 oranında oksiput posteriorun da çoğu oksiput anteriora döner. Az bir oran dönmezse sezaryen gerektirir. Baş aşağı indikçe verteks dış ortamdan görülmeye başlar. Pelvis alt kısmı kavisli olduğundan boyun ekstansiyon yapar, sakruma dönük olan yüz de yan tarafa bakacak şekilde dönmeye başlar bu external rotasyondur. Baş, yüz yana bakacak şekilde tamamen dışarı çıktıktan sonra omuzun biri sonra da öbürü çıkar dah sonra tamamen bebek kolaylıkla dış ortama çıkmış olur.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: