YY


Sorular:Ha1c 9 un altında ise monoterapi olarak metformin başlasak yanına yeterli olmazsa

metformin+sülfanilüre veya

metformin+tiozelindionlar(kadın değilse kemik kırığı açısından , kalp hastalığı yoksa,metabolik sendrom varsa yağlı kraciğer varsa) olabilir yen etkiler bilinerek yazılabilir.

metformin+meglitidin uygun mudur , pek görmedim .

metformin tolere edemeyen tek başına sülfanilüre(gliklazid ) uygun değil midir bilmiyorum eğer hipoglisemi yapmadan yeterli geliyorsa uygun olabilir.

Metformin tolere edemeyene tek ilaç olarak meglitidinler veya DPP4 veya SGLT2 veya megltinidler uygun mudur, evet uygundur . hangi seçilmeli cost efektiv olmasına mı bakılmalı olabilir . SGLT2 lerden dapaglifazonu şunlardan birinin yanına 2. ilaç olarak eklenmesi uygundur: metformin, pioglitazone(thiazolidion), glimepiride(sülfanilüre), sitagliptin(dpp4), and insulin ile kombine edilebilir.

metformini + sülafnilüreyi yeterli olmayan hastaya 3. bir ilaç eklenebilir mi hangisi eklenebilir. metformin+sülfanilüre+linagliptin(dpp4) uygun mudur cevap aşağıda?

Genel olarak hangi 3lü kombinasyonlr mümkün, şunlar mümkün:

1-metformin+ sülanilüre+ linagliptin.

2-metformin+sülfanilüre+ glitazon.

3-metformin+glimepirid+SGLT-2 (Dapaglifozin şunların yanına 2. ilaç olarak eklenebiliyorsa( metformin, pioglitazone, glimepiride, sitagliptin, and insulin) 3. ilaç olarak da doğal olarakeklenebilir.  Eğer metabolik sendrom veya hepatik yağlanma fazla ise 3. ilaç olarak glitazon kullanılabilir.

metformin ya da sülfanilüreyi tolere edemeyen hastaya hangi 3lü kombinler yapılabilir, Sglt2 l2rden dapaglifozine bak. illa olcaksa sitagliptin+pioglitazon+dapaglifozin olabilir teorik olarak ama ben görmedim

Ya da 2 li veya 3 lü tedavide bir arada bulunmayacak ilaçlar sülfanilüre ve meglitinidler midir evet öyle görünüyo

3lü tedavide 3. ilaç olarak piaglitazon eklemek  etkisiz midir, hayır etkilidir.

metformin+ sülfanilüre+ dpp4 3lü tedavi olarak uygun mudur, evet uygundur iyidir sorun yok.

Malum ola ki diyabet olsun olmasın her kişi bir hastalığa yakalandığında çok paniklememeli. Diyabetli ya da başka hastalığı olan ya da hastalığı olmayan herkes yakın bir zamanda ölecek. Önce diyabetli mi ölecek diyabetsiz mi bu bilinmez. Ölümcül hastalık değil. Eğer ölümden sonra dirileceksek yada ölmeyeceksek ki ikincisini söyleyen duymadım en büyük umut sebepleridir yani görünen o ki ahirete çalışmak hasta olsun olmasın herkes için en büyük olay ya da hedef.  Kafasına şaşarım kısa dünya hayatı için çok titiz olup öbür tarafı hiç umursamayan ya da yoksayanı .İinsan istemez mi bu kısacık hayattan fazlasını yaptıklarının karsılığını fazla fazla almayı ya da yenen hakkını almayı. Herneyse tedavide amaç ölümden kurtulmak değil ölene kadar konforlu hayat yaşamaya çalışmak. Şekerine dikkat eden kişi ile hasta olmayan kişinin hayat konforu yaklaşık aynıdır. Eğer insülin kullanıyorsa biraz daha iğne yapmak külfet olur. şekerine dikkat etmeyenin ıztırabı fena olur. Ne zaman ki dikkat etmeye başlar olduğu gibi kalır daha iyi olmazi kötüleşmez de son safhaya varmadıysa o yüzden tedaviye erken başlayınca tabi birde tedaviye dikat edince normal sağlıklı insan gibi yaşar..

Kabaca diyabet tedavisine şu şekil başlanır: Öncelikle hastaya yemek ve şeker hastalığı, egzersiz hakkında temel bilgi verilmeli . kandaki şekeri azaltmanın tek yolunun egzersiz ve az yemek olduğu belirtilmeli çünkü vücut organları istirahatte ancak belli miktarda şekeri tüketir geriye kalan fazlasının yok edilmesinin hareket ve az şeker alma dışında yolu yok. Yürüyüşün bir çeşit insülin gibi kullanılabileceği anlatılmalı ancak aşırılıktan kaçınılmalı. Sadece çok yürüyüş ya da çok az yeme veya dengesiz yemenin hızlıca başka kötü sonuçlar çıkaracağı bildirilmeli.

Yaklaşık 3 aylık şeker ile anlık şekerin ortalamasını veren HbA1c demir eksikliğinde yanlış gösterir. Önce demir eksikliğini tamamlamak gerek. Bir de açlık kan şekeri normali hA1c yüksek ise tedavi başlama .kim başlarsa ona gönder.

Hedef nedir yemek öncesi glukoz 80-120 , yatmadan önce 100, eğer uyumu yok çok yaşlı filansa yemek öncesi hedef 100-140 arası tutulmaya çalışılır. Ha1c 7 altında olmalı. yemek sonrası (2. saat) maksimum dedelerde 180 altında olmalı gençlerde 140 altı olmalı.

Eğer öncelikli problemi açlık hiperglisemisi ise düzeltmenin yolu bazal insülin tedavisi en iyi yoldur. Bu da yatmadan önce uygulanır eğer hasta uygun değilse akşam yemeğinde de olur. Açlık glukozunu 100 e indirmenin yolu oral antidiyabetiğe uzun etkili insülin eklenmesidir. Uzun etkili insülin 0,5 mg kg a kadar verilir de kan şekeri istenen sınıra gelmezse daha fazla doz arttirilmaz kısa etkili insülin eklenir. yemek öncesi kısa insülin(glulisine, lispro)) eklenir uzun etkili(glargine,detemir) insüline. Ne zaman kısa etkili insülin yapılır sofraya oturup başlamak üzereyken. uzun etkili insülin her zaman aynı saatte yapılır ama en uygulanabilir yatmadan önce uygulanan insülindir. Bazal insülin dozu sabah kan şekerine göre ayarlanabilir. Bazen de yemekten 2 saat sonraki kan şekerine göre.

Başlangıç tedavi eğer Ha1C 9 dan az ise monoterapi başlanır.

Hastada GFR 60 üzerinde ise obez ise metformin ile başlanır yetnezse ucuz olduğu için  sulfanilüre eklenir(gliklazid) yetmezse bir diğeri eklenir. Ne zaman eklenir eğer kalp damar hastalığı, serebrovaskuler hastalık yoksa 3 ay tek ilaç kullanır hedefe ulaşılmazsa. Birde sülfanilürelerin etkisi 3 gün sürebilir. hasta iştahsız ise almamalıdır. iştahsuılık 7 hafta süreerse hasta hipoglisemik komya girebilir. Girerse dextroz verip salınmamlıdır çünkü etkisi 3 gün sürebilir. Takip altında tutlmalıdır. GFR 60 altında kullanılabilecek tek OAD Trajentadır .Metformin kullanamayan hastada tek başına jardiance de kullanlabilir, SGLT2 blokörüdür nefroprtotektiftir,ama bol su içerse faydalı su içmeyende iyi  değil. Meglitinidler de tek başına kullanılabilirler..

1-Hasta obez değil yaşlı da değilse metformin veya sülfanilüre(tanı başlangıcı 7 yıldan az ise, hipoglisemi risk oluşturmazsa) ile başlanır yetmezse bir diğeri eklenir. ne zaman eklenir eğer kalp damar hastalığı, serebrovaskuler hastalık yoksa 3 ay tek ilaç kullanır hedefe ulaşılmazsa. 3. ilaç olarak thiozolidionlar eklenebilir. Yaşlıda ilk ilaç olarak sülfanilüre veya meglitinidler başlanabilirmiş.  2. ilaç yerine direk insüline geçilebilir. Obezde metformin ile başlanır yetmezse sülfanilğre o da yetmezse tiozolidionlar eklenir 3. ilaç  olarak. 3. ilaç olarak neden thizolindionlar yani glitazonları ekleriz çünkü kilo artışı ve ödem yaparlar. Eğer kişide hem açlık he tokluk şekeri yüksekse DPP4 iyidir.

Başlangıçta 2 OAD kime başlanır HA1c 9 ve üzerinde olana

Kime hemen insülin başlanır, semptomatik olalu HbA1c 10 ve üzerinde olana, kan glukozu 300 olana. Nelere bakıabilir : polinöropati açısından sıcaklık ve hassas duyu iğne ile, idarrada albumin veya eGFR, göz dibi muayenesi. Nöropatik ağrıda pregabalin ya da duloksetin başlangıç tedavi olarak verilebilir. Uyuşma, ağrı yanma hissedebilir diabetik ağrılı kişi. Bu kişi sigara da içiyorsa yaklarında deri ve altındaki doku çürümeye başlayabilir ara ara kontrol edilmeli.

Metformin: Bazal ve postprandial şeker azaltır. Sülfanilürelere göre çok nadir hipoglisemi yapar. İnsülin kullanmaya başlayanlarda da faydalı insülinin daha az kullanımı da sağlar. Tedavi yemekle beraber veya sonrasında alınır gis i rahatsız etmesin diye. 2*1 gr kullanılır 3 gr a kadar kullanılabilir. 2-3 ay bunu kullanır da glukoz kontrol altına alınmazsa zannediyorum HbA1C nin 7 altına inmemmesi, sabah açlık 130 altına inmezse , başka ilaç eklenir. Vatandaş demişki diyelim hem post prandial hem açlık glukozu yüksek ise dppl4 eklenir metformine.  Metformin(29tl)  yetmezse diamicronveya betanorm aynı (gliklazid 16 tl) 240mg a kadar, o da yetmezse  dpp4 lerden galvus(vildagliptin 116tl  günde 1- 2 kez ) 50mg, yetmezse dropia(pioglitazon 1×1) biraz sıkıntılı etki emtesi için 12-16 hf beklemek gerekebilir.

Ülkemizde DPP4-İ’ler(gliptinler), metformin ve/veya sülfonilüre ile yeterli glisemik yanıt sağlanamayan tip 2 diyabetli hastalarda ikinci veya üçüncü ilaç olarak kullanılabilmektedir. Eğer post prandial çok yüksek ise glp eklenir. Metabolik sendromlu ya da alkolik hepatiti varsa TZD eklenirmiş. Çoğunlukla başlangıç tedavi yetersiz ise başka ilaçla değişmek yerine başka bir sınıf ilaç daha eklenir ama hastada yan etki düşünülerek ilaç değişimi de göz önünde bulundurulmalı eklemek yerine. Böbrek yetmezliği olanda tek başına da kullanılabilir.

Metformin ve silfanilüreler daha çok bazal insülini düşürür.

    İnsülin duyarlılığını artıran:

  • 1- Biguanidler:   Metformin, bazal ve yemeksonrası glikozu düşürür, KC de glukoz üretimini bağırsakta emilimin azaltır.

    2-Thiazolidinedionlar:12-16 hafta kullandıktan sonra max etki başlar. Genelde herşeyle kombine edilebilirler (glifix: metformin+ pioglitazon) yani genel 3. ilaç olarak 2 li tedaviye eklenebilir kontrendikasyon yoksa.. Kalp yetmezliğinde kullanılmamalı. Kadınlarda kırık riskini arttırmakta?. Kimisinde diüretik dirençli ödem yapmakta, kilo artışı yapmakta. Mesane kanserinde kulanılmamalı. İnsülin ve insülin salgıtanlarla beraber kilo alım ve ödem etkisi artabilir.

    İnsülin salgılatanlar:

    Anladığım alttaki ikisi birden olmaz birini seç

    1-Sulfonylureler: Gliklazidler( diamicron, betanorm)  İnsülin salgılatırlar. 48 saat süren hipoglisemi yapabilirler. Amaryl de bu grup glibürid alt sınıfından. İkinci ilaç olması daha mantıklı. Çünkü uzun etkili, ani yükselişleri düzeltirken düzeldikten sonra hipoglisemiye sokabilir. Haassas ayar yapmak mümkün değil . İkinci ibir ilaçla gerekli hassas ayar yapılabilir. .Kalp hastalarına MI geçirenlere verilmemeli.

    2-meGlitinidler: İncuria, teglix(nateglinid),rapeglinid(novonorm). daha kısa etkili sülfanilüreye göre daha az hipglisemi yapar .Sulfanilüre allerjisinde kullanılabilir. Tek başlarına da kullanılabilirler. . Yetmezse metformin ya da tiazolindion eklenebilir.

    İnsülin Üretimini Arttıranlar:

    • 1-Dipeptidyl peptidase IV (DPP-4) inhibitors: GLiptinler yani. Kilo arttırmaz( metformin de iyi bunun gibi.) Tek başına da kullanılabilir. janumet metformin ile kombinasyonu.  Trajenta bu gruptan(linagliptin). Trajenta  Düşük GFR de uygunmuş. DPP4 ler sıkidrar yolu enf yapabilirmiş.
    • 2-Glucagonlike peptide–1 (GLP-1) agonists: subkutan

     

    Alpha-glucosidase inhibitorleri: Bağırsak emilimini azaltır. detay altta.

  • Selective sodium-glucose transporter–2 (SGLT-2) inhibitors: Yeni ilaç sayılır(forziga, dapaglifozin). Hastalar yetrsiz su içerse sıkıntı olur. Tek başına kullanılabilir veya metformin ile kullanılabilir veya pioglitazone, glimepiride, sitagliptin, and insulin e ek olarak verilebilirmiş.

  • Insulins

  • Amylinomimetics

  • Bile acid sequestrants

  • Dopamine agonists

Sülfanilüreler: Hızlı ve çabuk kaybolan etkileri vardır. Diyet ve spora ek olarak verilmeli yani önce diyetini düzenleyecek sporu yapacak arta kalan insüline faydası dokunacak. Dez avantajı sık hipoglisemi yapması. Artık bunların 1. nesil değil 2. nesiller daha sık kullanılyor. Günde 1 defa alınabiliyor 1. nesilden farklı olarak. 2. nesilden glibürid sıkıntılı, gliklazid(diamicron,betanorm, günde 1 veya 2 defa 240 mg a kadar) ve glimepirid(amaril) dahah iyi. Günde1 kez kahvaltıda veya kahvaltıdan önce kullanılırlar. Hem bunu hem aşağıdaki glinidleri aynı anda vermek mantıklı gözükmüyor. Farklı kombinasyonlarda bulunmalılar . Sülfanilüre allerjisi olana glinidler daha uygun. glinidler metformin ve glitazonlarla (thiazoliddionlar) kombine edilebilr.

Meglitidinler: Kısa etkili insülin salgılatıcılardır.  Rapeglinid(novonorm,Günde 3 kez yemeklerden hemen önce), nateglinid(incuria,starlix,Günde 3 kez yemeklerden hemen önce) bu gruptan. Bu da sulfanilüre gibi hızlı etki eder hatta ondan hızlı etki eder. Post prandial hiperglisemide kullanılabilir ama pahalı. Biraz daha az hipoglisemi yapar.Sülanilüre allerjisi varsa tek başına kunnaılabilr. Yetmezse metformin vs eklenebilir imiş.

DPP4: . Post prandial etkili.DPP4-İle uygulanan tedavilerde hipoglisemi riski çok az olmaktadır .İnsülin üretimini GLP-1 gibi arttırırlar . Sülfanilüre ve glinidler yani meglitidinler ise var olan insülini boşalttırır kana. Trajenta(linagliptin,Günde 1 kez, yemeklerden bağımsız, GFR düşük de olsa kullanılabilir.) bu gruptan, januvia da içinde sitagliptin var(Günde 1 kez, kahvaltıda ve yakahvaltıdan önce.)  galvus(vildagliptin Günde 1-2 kez, yemeklerden bağımsız). ÜSYE sayısını arttırabilimiş. Kilo yapmaz.

 

GLP-1 : Bunlar subkutan ne gördüm ne işittim. Exenatid, liraglutid, insülin salınımını arttırır, glukagon salınmını azaltır filan, hipoglisemi yapmaz.

 

Alfa glukoz inhibitörleri: Glukozun emilmeisin geciktirir. Ama gaz yaparlar yvaş yavaş vermek lazım. Akarboz mesela bunlardan(glucobay). reversibl KC enzimlerini yükseltebilir. 20 ile 300 mg arası alınabilir. yemekle ilk lokmayla alınır günde 3 kez.

Tiazolinedionfilan: Bu grup sıkıntılı boşver bu grubu. İnsüline duyarlı hale getirirler: Piaglitazon(glifix) gibi. Etki etmmeeri için insülin varlığı gerekir bir de12-16 hf beklemek lazım maksimum etki için. Bir rivayete göre ramipiril ve rosiglutazon beraber kullanımı %62 diyabet sıklığını azaltmış. Başka yan etkileri de var salla bu gurubu.

 

1-Gliklazid: betanorm ya da diamicron. Normall tableti günde 1 veya 2 defa biri kahvaltıda diğeri akşam yemeğinde kullanılır. 80-240 mg arası kullanılır.Tedricen arttırılır. Uzun salınmlı yani sr ise kahvaltıda alınır tek sefer günde 30-90 mg arası kullanılır.

2-Glimepirid: Buda sülfanilüre. amaril 1-8 mg arası günde bir veya 2 defa kahvaltı ve akşam yemeğinde alınır.

3-Nateglinid: Meglinitidinlerden. Starlix, 60-360 mg günde 3 kez yemekten 1 dk önce kullanılır. Hızlı kısa etkili. Post prandial kontrolde iyidir.

4-Rapeglinid: Bu da meglitidinlerden. Novonorm. 0,5-16 mg kullanılır. Hipoglisemi sıkıntısı olanlar için uygun.

Metformin ve DDPD haricindeki tüm güncel mevcut ilaçlar glisemik kontrolü sağlarken az veya çok kilo artışına neden olmaktadır.(Gren2007, Zerilli ve Pyon 2007)
İnsülinler: Karışım insülin demek 2 çeşit insülinin karışımıdır. Bunlardan biri mutlaka NPH(protamin) orta uzun etkili insülindir, diğeri de kısa etkili herhangi biri olabilir. Kısa etkiliye göre isimleri değişir. Bir de uzun etkili insülinler var onlar başka şeyle karışım halinde olmaz.
İnsülin kabaca dozlar nasıl olur , eğer kişinin yeme saatleri çok düzgünse insülinlerinin yemeğini hafta içi hafta sonu dahil  her gün aynı saatte yapıyorsa günde 2 sefer kullanılan insülin yapabilir. Yani kullanımı biraz zor. Daha kolayı bir uzun etkili yetmezse yanına kısa etkili eklemek. Uzun etkili günün herhangi bir zamanında yapılabilirken kısa etkili tipine göre yemekten hemen önce veya sonra veya yemekten 30 dk önce yapılabilir yani ne zaman yemek yerse. Uzun etkili yatmadan yapılınca sadece doz ayarını yapmak kolay olur çünkü sabah açlık değerini kolayca görebiliriz. İnsülin genelde karına, göbek etrafına yapılır. Böbrek yetmezliği olanda doz kolayca azaltılarak düzenlenebilşir.
Hipertansiyon: Kabaca dozlar nasıl olur:

 

 

 

 

Sağlıklı genç hastada tansiyon ilaç başlama dozu 3 ay kilo verme hayat tarzı, beslenme  değişikliğine rağmen   140/90 altına inmezse ilaç başlanabilir. Tabi önceikle 1 hf sonra 1 ay sonra 3 ay sonra haftalık tansiyon sonuçları istenebilir tedavi uyumu ve başarısını gözlemek için.  Başlangıçta ekg kreatinin lpit profili Na K  ürik asit albuminüri bakılablir olursa göz dibi de olur. tedaviye tek ilaçla başlanır. Eğer KBY yoksa GUT yoksa Herhangi bir diüretik, betabloker ,kalsiyum antagonisti, ACE inhibitörü, ARB ile başlanabilir. lasix çınlama yaptıysa ototoksitehbaercisi kesilmeli.  Hangi ilacın başlanmayacağı önemlidir. Bknz: kısaca tedavi uygulamaları, hekimseniz şifre isteyebilirsiniz. 65 yaş üstünde en uygun indapamid yani fludex tir. ya da dihidropiridin lerd kullanılabilir.

Sağlıkl Yaşlı hastada 65 yaş ve üstünde ise 160 sistoli kan basıncındada ilaç başlanabilir.

Diyabet hastasında:

Kalp hastasında:

KOAH: Risk altında olsada asemptomatik hastalara rutin tarama önerilmez. 40 paket yıldan sigara öyküsü, malksimal laringeal yükseklilk, 45 ten büyük yaştır. Dk da 350 den az hava akışhızı yoksa, azalmış nefes sesleri yoksa 30 paket yıldan fazla sigara yoksa yani bu 3 olayan varsa KOAH yok deriz. KOAH tanısı postbronkodilatatör FEV1/FVC nin 0.7 den az olduğunun gösterilmesi ile konulmalıdır. Koah da fev1/fvc 70 altında olur. FEV1 60 üstü hastalara inhale bronkodilataör zayıf öneri, altında başlanır. KOAH lı hastada ilk tedavi tek başına kısa etkil  inhale bronkdilatatördür.  Fev1 % 60 altı hastada uzun etkili beta2 agonist  kullanılabilir. Post bronkodialtör fev1, hastalığın ağırlığını belirler.  FEV1/FVC 0,7 altında olup postbronkodilatatör sonrası 80 ve üzeri hafifKOAH, 50-80 arası orta,50-30 ağır altı çok şiddetli.Artık fev 1 den ziyade kliniğe göre kara veriliyor.KOAH GOLD yöntemi ile değerlendirilir. Agrubu hastaya kısa etkili b2agonist ya da kısa ekili antikolinerik. Ayrıntısı notta.

Hafif hastada antikolinerjik=antimuskarinik(ipratirotium, tiotropium bromür, spiriva) veya kısa etkil beta2 agonist(ventolin)  verilir.ağır koahda tiotroipum(spriva)ve steroid(budenozid,pulmicort) verilir. En ağır koahda steroid ve uzun etkili beta 2 agonist verilir  . Fev1 %50 altında ise inhale sterıoid verilir.

KOAH da uzun etkili beta2 agonist veya uzun etkili antikolinerjik kullanımı için FEV1 in %60 altında olduğu semptomatik hastalar seçilir monoterapi yapılır. Bir kortikosteroid hastalığın şiddeti ilerlediğinde veya hava akımı tıkanıklığı ilerlediğinde eklenebilir.Ağır dinlenme hipoksisi olan hasta için ise uzun süreli oksijen tedavisi yapılır. Pulmoner rehabilitasyon FEV1 %50 den az KOAH lı semptomatik hastalara yapılır.

İpratirotium ve salbutamol(ventolin) işe yaramaz, rahatlamazsa ve hasta da kalp hastalığı yoksa teofilin verilebilir rahatlayınca kesilir. Pulmoner rehabilitasyon için bursa şehir hastanesinde imkan var sevk edilebilir.

Hastaneye gidemeyen DM ler için özet takip tdv önerileri (daha ucuz tdv,Normal GFR değerleri için) :
1-Hasta sabah( aç karna) şeker ölçmeli : Gözde hasar oluşmaması için yemek öncesi genç hastada 80-120 yaşlı hastada 100-140 arası tutulmaya çalışılır. Örneğin hastaya sabah kalktığında 125 altı tutmaya çaılşması anlatılır. Yemek sonrası ise 180 altı hedeflenir.. Yaşlı hastada kontrol zor olduğundan biraz daha esnek tutulabilir. Akşam yataraken de kan şekeri hedef 100 olacak şekilde planlanır. Hastaya kullandığı ilaçtan sonra kan şekerinin düşebileceği bu yüzden hemen ağızda eriyen tatlı şeker vs alması söylenir. Düşük şekerin(60 altı ) titreme terleme hlszilik bilinç bulanıklığı yapabildiği çok tehlikeli olduğu anlatılmalı. Özellikle uzamış iştahsızlık, bulantı kusma olan dönemler sülfanilüre türü ilaç kullananlarda 3 gün süren hipglisemi ve koma görülebilir. Böyle durumda hastanın ialcı azaltması ve doktoru ile görüşmesi önerilir.
2- Hasta aç karna ve yemeklerden 2 saaat sonra kan şekerini ölçebilmeli.
3-Hastanın göz , böbrek,kc, kardiyovasküler sistem vs için gerekli tetkik ve muayeneleri de kontrol edildikten sonra hasar yoksa
Çok yaşlı olmayan hastada 3 aylık izlemde diyet, yaşam tarzı değişikliğine rağmen ferritini normal olan kişide, Hab1c 7 altına inmezse ilk olarak;
A-Başlangıç tedavi eğer Ha1C 9 dan az ise monoterapi başlanır . Metformin günde 500 mg yemekle beraber tek sefer babşlanır yeterl olmazsa , günde 2*1 gr olacak şekilde yükseltilebilir*. Başlangıçta bir miktar bulantı kusma olabileceği hastaya bildirilmeli. Metformin hem bazalhem postprandial şekeri düşürür.
B-Eğer kalp damar hastalığı, serebrovaskuler hastalık yoksa 3 ay tek ilaç(metformin veya DDPd4 lerden trajenta da olabilir) kullanır da hedefe ulaşılmazsa ikinci ilaç eklenebilir. Metformine ek olarak sülfanilürelerden Gliklazid (diamicron veya betanorm) 30mg sabah veya akşam yemekle beraber başlanabilir. Yine düzelme olmazsa sabah tek seferde 60mg veya sabah 30 akşam 30 verilebilir. Günlük total gliklazid dozu 240mg. Ama gene de max dozları zorlmayalım diye düşünüyorum. Gliklazid 90 mg Sr formu sabah tek seferde verilebilir, Kalp hastalığı olana MI vs sülfanilüre önerilmez?. Sülfanilüre allerjisi varsa metformin yanına 2. ilaç oalarak meglitinidlerden biri (incuria,teglix) kullanılabilir. Veya 2. ilaç olarak dpp4, sglt2 de eklenebilir . 2li ilaç kombinasyonu olarak metformin+pioglitazon(tiazolindion) da kullanılabilir, (glifix).piaglitazon özellikle kadınlarda kemik kırığı yapabilirmiş, kilo yapabilir,ödem yapabilir,mesane kanser riskini arttırabilir?,kalp hastalarında da uygun değil pioglitazon.
DPP4 kullanalarda sık ÜSYE görülebilir, iyi tarafları kilo artışı yapmaz, düşük gfr de trajenta uygun..
3lü tedavi olarak metformin+ sülanilüre+ linagliptin(dpp4) veya metformin+sülfanilüre+ dapaglifozin(sglt2)kullanılabilir. SGLT-2 inhibitörleri(forziga, yeterli miktar su içmeli, az su böbrekte hasar yapabilir). Sabah aç veya tok 5-10 mg alınabilir. 3. oral diyabetiktek sonra glisemik kontrol sağlanmazsa insüline geçilir.
C-Eğer hasta metformini tolere edemezse : Trajenta, incuria ,forziga tek başlarına kullanılabilirler ancak teadvi kişiselleştirilmeli , kişiye özel kontrendikasyonlar dikkate alınmalı.
D-Başlangıçta 2 OAD kime başlanır? Ferritini normal olan HA1c 9 ve üzerinde olana kişiye başlanabilir.
E-Eğer metformin ve sülfanilüre istenen kontrol sağlanmazsa ddp-4 lerden vildagliptin 50mg günde 2 defaya kadar yemeklerden bağımsız başlanabilir. Hipoglisemi riski düşük yemek öncesi ve sonrası şekeri düşürür. Metformin ve dpp-4 kilo artışı yapmayan antidiyabetik ilaçlardandır.
F- Doğrudan insülin kime başlanır; semptomatik olan, HbA1c 10 ve üzerinde olana, kan glukozu 300 olana. Karışım insülin(premix) demek 2 çeşit insülinin karışımıdır. Bunlardan biri mutlaka NPH(protamin) orta uzun etkili insülindir, diğeri de kısa etkili herhangi biri olabilir, uzun etkili insülinlerin hazır karışımı yok henüz. Kısa etkiliye göre isimleri değişir. Bir de uzun etkili insülinler var onlar başka şeyle karışım halinde olmaz. Karışım insülinlerin uygulanması için kişinin hafta içi hafta sonu düzenli bir yeme alışkanlığı olması lazım o yüzden kullanımı zor. Onun yerine uzun etkili bir insülin 30-40 üniteye kadar çıklabilir yetmezse kısa etkili insülinler eklenebilir. Metformin kullanılması insülin ihtiyscını azaltır insülin ile beRABER kullanılması önerilir.
Nelere bakılabilir : polinöropati açısından sıcaklık ve hassas duyu iğne ucu ile,
TİT bakınca protein +1 veya daha fazla çıkarsa idrarda albumin/kreatinin ,protein/keatinin bakılır bunun önemi böbrek hasarı oluşmdan kreatinin yükselmdeden GFR daha 60 altına düşmeden idrarda albuminin böbrek yetmezliğini  erkenden haber vermesi ve tedavi edilerek KBY ye ilerlemesini önlemektir.   .eGFR, göz dibi muayenesi , periferik nabızlara bakılarak radial , dorslis pedis vs periferik emboliler kontrol edilebilir . Uyuşma, ağrı yanma hissedebilir diabetik ağrılı kişi. Bu kişi sigara da içiyorsa ayaklarındaki dokuda nekroz başlayabilir ara ara kontrol edilmeli. İnsülin başlanacak hastada eğer hastada açlık glukozu yüksek ise uzun etkili bir insülin ile bazal insülin tedavisi başlanır sabah açlık şekerine göre doz tedricen 0,5kg/U e kadara arttırılır. İstenen kan şekerine ulaşılmazsa daha fazla uzun etkili insülin arttırılmaz.Kısa etkili insülin eklenir. Glargin, detemir gibi uzun etkili insülin yeterli olmadığında ise kısa etkili lispro,glulisin gibi kısa etkili insülinler eklenir. Hasta yaşlı ise eğer yemek yerse kısa etkil insülini yemekten hemen sonra yapması söylenir. Normalde hemen yemek öncesi yapılır ama hasta yemek yemezse hipoglisemiye girebilir. * Uzun etkili bazal insülinler artık gece yatarken önerilmiyor,nokturnal hipoglisemi yapabileceği için artık gündüze çekildi.(İnsülin raporu olmasa da ihtiyacı olan hastaya veya insülinlerini kaybettiyse geçici süre humulin R reçete edilebilir günde 3 defa yemekle beraber uygulanabilir veya humulin m günde 2 defa .. SGK ödeme yapıyor.)
G-Diyabetli hastada arb ve ace beraber önerilmez 2. ilaç Hidroklortiyazid veya kalsiyum kanal inhibitörleri eklenebilir*. Nöropatik ağrıda alf lipoik asit, depresyon, stres inkontinans varsa duloksetin kullanılabilir.
H-.Regüler insülin ve NPH insülin gebeler dışında artık önerilmiyor,hatta uzun etkili detemir insülinin ve kısa etkili aspart insülininde gebelerde kullanımını FDA onaylamıştır,kullanıyoruz.