Önemli Algoritmalar


ALGORİTMALAR

1-BİLDİĞİM KADARIYLA ANLATMAYA ÇALIŞTIM BAŞKA YERDEN DE ONAYLAMADAN UYGULAMAYIN PRİMUM NON NOCERE hesabı . Tıp fakültesi yeni mezunlara unutanlara da faydalı olacaktır

2-Malum ola ki acil çalışanı acile gelenden öncelikle nabız sonra saturasyon ve EKG bakmalı( bazen hasta titrer , bağırır çektirmez ama sen gene de omuzlarına filan basarak çek elinde mutlaka bir kaç EKG bulunsun , hasta MI ın ağrısından bağırır titrer çekemedim dersen MI kaçırırsın çünkü yeni geliştiğinden  6 saat boyunca troponin negatif gelir sende ne oluyor bu hastaya Mı da yok dersin zaman kaybı olur) çünkü  Sudden cardiac death can be viewed as a continuum of electromechanical states of the heart: ventricular tachycardia (VT), ventricular fibrillation (VF), pulseless electrical activity (PEA), and asystole. VF is the most common initial state, and, because of insufficient perfusion of vital cardiac tissues, it degenerates to asystole if left untreated. Kardiyak arrest geçirip kalp atımı döenen ancak sebep bulunamayan durumlarda anjiyo yapılabilir çünkü koroner damar tıkanıklığına bağlı arrest gelişmiş olabilir eğer arrest aniden gelişmiş ise troponini yükslmesi için zaman gerekeceğinden anjiyo yapılmadan koroner trombüs görülmez. (Entubasyon ve sedasyon için ilaç dozları bkz anestezi)

3-Uygunsuz saate geldi diye hastaya kızma sen gene  av tüfeği metodunu kullan yani rastgele tetkik yap. Tabi tüfeği kuşa doğrultmak lazım tersine ateş edersen hiç bir iş çıkmaz. Hasta gelir her iki alt kadranda sızlama var der gece 3 te,  bir haftadır vardır şikayeti ama gece gelir. Sen genede idrar tetkik yaptır  gerekirse bun kreatinin gör böbrekleri etkilenmişmi diye.   Safra kesemde taş varmış diyende pankreatitten şüphe edip karaciğer enzimlerine pankreas enzimlerine bakmak lazım.Pnomoni severity index, coumadin kullanımı, sepsis kriterleri ve özellikle yaşlılarda sepsis odağı aranmalı idrarda vs.. önemlidir, epigastrik ağrısı olanı bile hafife almamalı. Sen tetkik iste hem kendini hem hastayı korumuş olursun Geçen 19 yaşında genç  bir kıza sağ alt kadran ağrısı nedeniyle USG istedik. Niye bundan USG istediniz lökositozu CRP si yok dendi ısrarla gönderdik sonuçta kitle olabilir dendi. Kadın doğuma danıştık over torsiyonu nedeniyle opere edildi. Fazla tekike çok para ödenirse de millet ödesin parayı. O kadar sigaraya vs boş işlere para veriyorlar . Fazla tetkik  bizim sorunumuz değil.  Hiç kimse fazla tetkik istenmediği için atlanan hastalığından dolayı -olsun önemli olan az tetkik isteyip masrafı azaltmak demez yer göğü birbine katar aksine. Hasta gelir hafif bi karın ağrısı vardır. Takipte spontan geriler öbürgün gelir apandisi perfore olmuştur. Özellikle diyabetli, kilolular ağrıyı hissetmeyebilirler . Bazen diabetli olmasa, kilolu olmasa da perfore olur. Sen ultrason iste bol bol. Gerektiğinde BT. Kimden ne beklersin kimden ne beklemezsin neyi niye çektirdiğinin eğitimini almış ol yeter. Yakın ve sakin muayenede hastalıklar daha görünür hale gelir. Üst molar dişlerde çürüme trigeminal nevraljiyle karışabilir, tetikleyebilir, kostovertebral hassasiyet düşünülen hastada hafif palpasyonda ağrı miyalji yönünde fihit verir.

HT de algoritma

1-Müdahaleden önce end organ hasarına bak gözlere böbreklere kalbe beyne vesaire şmdiye kadar zarar vermişmi vermemişse acilen düşürmene gerek yok  sonra

-SVO durumu var mı önce nörolojik muayene yap yani bunu tansiyon ilacı vermeden önceki sıraya koy bazen hasta kendimi kötü hissediyorum der bakarsın tansiyon yüksektir kolunu kaldır dersin kaldırır ama elimi sık deyince sıkamaz varsa 200 üstünde değilse tansiyona müdahale etme nörologa sor.

-KIBAS var mı araştır,pupil ödemi ,projektil kusma, ense sertliği varsa uygun yere konsulte et, yoksa rutinse tansiyonu önce 25 kaprille yarım saaat sonra bir tane daha sonra düzelmezse lasix , perlinganint düşün  Düşürmekte acele etme. Düşürmen gereken miktar 24 saate %30 kadar

-Eğer  180/ 110 üzerine ama end organ hasarı yoksa  hasta psikoljik olarak rahatlatılır. Genellikle tuzlu yeme, ilacı düzenli kulanmama sebebiyle olur. Böbrek hastalığıu yoksa dil altı nifedipin VERME. böbrek hatasının HT si varsa diltizem, adalat verilebilir, gene inmedi norvasc verirsin nitrat bunlardan daha iyi düşürür dez avantajı IV olması.bakınız kardiyoloji anstabil anjina tedavisi madde 7. Eğer hastada tansiyon yeni yeni başlıyorsa kardiyologa gönder . Köy gibi yerdeysen hasta yaşlı ise norvasc 10 mg  yazabilirsin günde bir tane . Genç ve üre -kreatinin normalse co-ucand(kandesartan + hidroklorotiazid) yazabilirsin.

SVO: Nörolojik muayeneyi iyi yap. Kranial sinir muayenelerini tek tek yap, ışık refleksine bak sonra c2-12 normal diye yaz. Serebellar testleri yap normalse not al. Kuvvet muayenesini iyi yap bacakları kaldırtıp dizleri büksün iki ayağı aynı anda kaldırt ve havada beklet bir taraf düşerse lateralizasyonu rahat görürsün. Kolları da aynı şekilde dua eder gibi yukarı ikisini birden kaldırt beklet. Sonra birde ellerini avucunun içine koy ve sıkmasını iste bununla da diğer muayenelerde anlaşılmayan kuvvet kayını fark edebilirsin. SVO infarkt, kanama ya da kitle etkisiyle olabilir. Önce BT çektirirsin eğer kitle şüphen varsa kontrastlı+kontrastsız çektirirsin. Normalse MR a aslında gerek yok ayırıcı tanı düşünürsen MR çekilebilir onun dışında enfarkt kabul edebilirsin BT normalse. Bir de emboli atması sonucu geliştiğini düşünürsen BT anjiyo çektirebilirsin.Çok şiddetli ara ara vuran baş ağrsı anevrizma sebebiyle oluyorsa BT de görülmeyebilir buna da BT anjiyo gerekebilir.

Infarkt. BT de hipodens difüzyon MR da hiperintens yani parlak olur.Difüzyon MR ın ADC sine bakarsın olayın akut infarkt mı kronik infarkt mı olduğunu ayırırsın. Acilde çekilen difüzyon MR da toplamda 63 kesit var. 21 i adc zaten yazar , diğer 42 kesit ise difüzyon ve T oluşturur. Bu 42 nin 21 difüzyon 21 i T’ dir. Enfarktı 21 kesitten oluşan difüzyonda parlak görürsün, adc ise aynı lokalizasyon hipointens ise akut infarkt göstergesidir kabak gibi gormek icin bkz radyoloji.klinik muayende suphe varsa nörolog gelsin baksin filmin sonuclanmasini bekleme çünkü 3 saat içinde müdahale yapılmalı. Zaten eğer BT de kanama yoksa infarktır  .tansiyon yuksekse yuksek kalsin norolog kendi dusursun.

Kafaya darbe alan kişide kafa kubbesine alınmışsa darbenin açısı düşünülerek  epidural kanam açısından değerlendirilmelidir. Epidural kanama arteriel olduğundan acil müdahale gerektirir. Kanama sütür hattını geçmez dış bükeydir. Subdural kanama ise venözdür sütür hattını geçer . İç bükey ya da hilal şeklindedir. Subaraknoid kanama yani SAK parankim içinde olan kanmadır . Bazen solucan gibi görülür. Beyin BT de Parankim içinde parlak yeri zaten farkedersin FLAİR de daha iyi görülür. Beyin cerrahi minimalse takip eder . Bazen anevrizmalar şiddetli baş ağrısı yapabilir MR ve BT de görülmez BT anjiyoda görülebilir.

Göğüs ağrısında algoritma

1-MI değerlendir , nabız tansiyon EKG bak EKG normal olsada kanlarına ,troponine bak, USAP ta olabilir. Hikayesini al , 2 ölçek rennie, gaviscon ver.Başlangıçta troponin negatif olmasına aldanma MI geçirdikten 6 saate kadar negatif olur seni yanıltır erken müdahal şansını kaybettirir.

2-Pnomoni düşün, Ac yi iyi dinle.

3-Aort diseksiyonu düşün, sağ sol tansiyon bak,iki taraflı femoral nabızlara bak

4-Pnomotorax düşün, AC leri yukardan aşağı komple dinle,grafi çektir.(bkz göğüs cerrahisi)

5-Pulmoner emboli düşün mesela yeni doğum yapmışmı vs, hastanın D -Dİmeri 0,5 altında ise hastada pulmoner emboli yoktur. D dimer fibrinojenin yıkım ürünüdür. D-dimer 5 altında ise fibrinojen yüksek olması önemli değil. d-dimerin 4 ten büyük fibrinojenin 200den az olması pulmoner emboli düşündürür.Bir de metabolik alkaloz vardır hatanın hem pO2 si hemde pCO2 si düşüktür kan gazı bakabilirsin.Bir de yatalak hastada dispne gelişmişse düşünülebilir.  DVT var emboliden korkarsan proflaksi değil tedavi dozu ver yani 1×1 0,6 clexan değil en azından 2×1 clexan ver. günde tek doz yatan hastaya ne olur ne olmaz diye verilir.

6-Perikardit var mı düşün, yatarken ağrısı varda kalkınca azalıyormu mesela

7- Kardiyak tamponad, myokardit. Ultrason ile bakmaya çalış

Akut batın algoritma: Şimdi akut batından önce yaşlı hasta hastaney geldiyse onkolojil olsun olmasın, akut atın düşün düşünme kusuyorsa ya da  halsizim kırgınım şöyleyim böyleyim derse senn azından Hb, elektrolitlerinin gör. Hatta sabah başka yerde tahlil yapıldı  öğlen sana şööyleyim böyleyim diye geldi sen tekrar bu tahlilleri  yaptır duruma göre diğerlerini de iste.  Dehidrate grünümde, tansiyon yüksek değil, oral alım yoksa sıvı verceksen sf ver olmadı ringer ver, çünkü Na dengesi için SF her zaman tdv edici.Devam edlim :  Hastada meznter iskmi düşünürsen ona göre tetkik iste iste ağrının lokaliasyonuna göre Akut apandisitmi, kist rüptürümü , over torsiyonumu bunların labaratuar bulgularını öğren ona göre geniş al.TİT sonucuna bak. Hastaya  yüklenme bulgusu kalp yetmezliği yoksa oral stopla IV sıvı başla. İleus görürsen NG taktır. Daha sonra kabızlık varsa ya da peforasyon düşünürsen direkt grafi çektir bu daha sonraki tetkikin BT mi utrasonmu olacağı konusunda yol gösterir. Akut AP , kist rüptürü,kolesistit vs düşünürsen ultrason yaptır. İleus, mezenter iskemi düşünürsen hasta yaşını başını almışsa BT iste. Hayatı tehdit eden akut mezenter iskemi gibi durumlarda şüphe varsa acele et konsultasyonu çabuk iste zaman geçtikçe nekroz alan artar hasta kaybedilir. Hastann muayenesinde batında herhangi bir yerde defans ya da rebound varsa onu önemse izlemde ağrısı geçse bile muhtemelen sebepleri ekarte edip öyle yolla. 20 li yaşlarda beklersen akut apandisit, over torsiyonu, ektopik geblik gibi durumlar olur bunları ekarte et. Eğer belirgin defansı yok, belli bir yere spesifik bulgusu yok , başka bilinen hastalığı beklenebilecek başka olası tanı düşünülmüyorsa sırf haif bulantı kusması, hafif karın ağrısı var diye ayrıntıı tetkike grek yok. ama yaş 50 lere geldiyse bulantı kusma ile beraber karın ağrısı, kolesistit hikayesi(pankreatit) ciddiye alınmalıdır. Koleistitli hastada pankreatit değilde safra yolu kapnıp hepatit, bilurubin uksekliği alt ast üksekliği yapabilirde.

Epilepsi Algortima

1- Şunu baştan tespit et, epilepsi ön tanısı ile gelen hasta belki epilepsi değildir konversiyon, solunum güçlüğü, belki aspirasyona bağlı… vs , muayene edilmededn yolanmış olabilir, direk diazem yapmaktan sakınmak lazım, her hastalığı gönderenden ziyade kendimiz teşhis etmeliyiz. Bazı durumlarda dirençli konversiyon ile epileptik nöbet karışabilir bence böyle  hastaya önce nörodol akineton yap düzelmezse dizem yaparsın. Baştan diazemle epilepsiyi ekarte etmekten iyidir.

2-Erişkin nöbet geçirmeye hikayesi var, ilaçları kullanan biri, nöbete  başladı başlayacak 3 amp epantoin 750mg oluyor 100cc sf içinde 40 dk da verilir nöbeti durdu tekrar geçirmesin diye aynı işi yapabilirsin  nöbet kitle nedeniyle oluyorsa da bu şekil kullanılır artı olarak kitle ve ödeme bağlı ise dekort 8mg  artı kanama yok beyin ödemi varsa mannitol yapılır. , çocukta da 2 amp epantoin ıv ya da medifleks içinde yapabilirsin.

Ama nöbet anında görürsen çocuk ise ve febril konvülzyon nedeniyle ise önce ateş düşürülür soğuk uygulama yapılır düşmezse 3 yaşa kadar rektal diazem  5 mg, 3 yaş üstü 10 mg rektal diazem , eğer damar yolu varsa 5mg diazem  yavaş yavaş sonra durmazsa 5 daha ve en son 5 daha verilir  bu senin vereceğin max dozdur 3 kereden fazla verme, uyuyunca durmuştur artık hastanın kasılmaları durur uyumaya başlar, durmazsa fenitoin  15-20mg/kg verilir bir ampulde 250 mg epdantoin var  500cc SF içine 45 dk da gidecek şekilde verilir. O da olmadı depakin 500 mg flakon 20 dk da gidecek şekilde , gene düzelmedi kepra ve propofol düşünülür  tabi  herzaman moniterize etmek lazım. . Eğer nöbet öyküsü var henüz nöbet geçirmedi sadece üsye ve ateş ile başvurduysa ateş düşürülür ama gözlem için damar yolunun açılıp yatış yapılabileceği dış merkezde gözlem öneriliri çünkü o an acil serviste ateş düşürülür yakınla evde kontrol edemezse nöbet geçirebilir.

-Epilepside penisilin ve kinolonlar kontrendike.

Miren Algoritma

ilk olarak 1 gr parasetamol , metpamid, dikloron üçlüsünü yaparsın. .Bunlar işe yaramadı opioitlerden contramol(yarım ampul 100cc içinde) verirsin daha ağırı morfin yapmaktır.

MI algoritma

1-MI , kalp krizinde ya da kuvvetli şüphesinde tedavi : dispril ver + oksijen ver

2-Eğer bireden fazla derivasyonda ST elevasyonu görürsen tabi önce dal blogu nu ekarte et, troponin bak, eminsen troponin çıkmadan eğer hasta 90 dk içinde perkutan girişim yapılamayacaksa şunları yapabilirsin : 0,6 clexan(ya da 80u/kg heparin), 4 plavix ve dispril ver. St depresyonu falan varsa sadece dispril verip kardiyologu ara. Yeni MI geçiren hastda ya da pnomoni, KBY olan, kişide troponin 0,1  0,2 önemli değil , çok artması önemli takiple.Mı hikayesi olanda qrs de geniş st eleve deprese fala diye akut MI düşünme, yavaştan Kardiyolog çağır o baksın. .St elevasyonu demek için QRSin düze çıkmış olan nokta j noktasıdır havaya kalkmış olmalı ki elevasyon densin QRS 2,5 ufak kareden geniş ise dal bloğu olabilir. Tabi şu da bilinmeli yeni gelişmiş sol dal bloğu MI eşdeğeridir ancak V567 de derin S varsa sol dal bloğundan uzaklaştırır. eski EKGleri bulamazsan 6 saat sonra troponin kontrol et. EKG de bifazik t dalgası hastanın az sonra Mı gerçireceğini gösterir. Semptomların başlangıcından itibaren 3 saat içinde perkutan koroner girişim başlanırsa hasta fibrinolitik tedaviye göre daha çok yarar görür. perkütan tedaviye başlayailmek için hastaneye giriş ile operasyon odasında işleme başlama aralığı 90 dk dan az olmalı değilse yani hastayı cile aldın ama perkütan girişim yapamayacaksın sevk edeceksin uzağa o zaman  30dk içinde fibrinolitik tedavi başlanmalıdır tabi bunlara kardiyolog karar verse daha iyidir. Onun dışında burda püf noktası kardiyologu erkenden uyarmak gecikmeyi önlemek.. Ağrı olduğu sürece anjiyo yapılailir ağrı kalp hücresinin hala canlı olduğunun bulgusudur.

GIS kanaması,stroke, SAK ,pnomoni gibi durumlarla beraber MI görülebilir bu hastalarda ekg ve tropnin takibi de yapılmalıdır. Mesela pnomonidir ama MI nedeniyle kaybedilebilir? Tropnin pnomoni ve ABY, KBY de yüksek olabilir ama takibinde yükelmesi özellikle ck MB ile beraber MI açısından önemlidir.

GIS , gastrointestinal sistem kanaması, mide kanaması şüphesi: Ağızdan kan gelmsi yani hematemez, makattan parlak kırmız kan gelmesi hematekezya, makattan kan gelmesi melenadır. bunlardan biri varsa sen gine de rektal tuşe yap, Ng tak mideye bir miktar su gönderip çek, Hb bak cross-match iste, ulcran etkli değil  lansor yap. Sıvı tedaviye başlayabilirsin. Hb çok düşük ve hasta semtomatik ise 0rh- kan ver hemen, değilse cross sonucunu bekle. Endoskopi gerekip gerekmediğini Glaskow-blatchford(bknz dahiliye) ile ölç ‘0’ gelirse gerek yok bir ve üstü endoskopi için denış. Midenin dilatasyon sıvısı denen koyu kahve rengi sıvısı vardır kanama sanılır ama değildi fazla beklediği için o rengi alır. Mide kanaması duruyorsa iyice koyu renk alır parlak değildir. melenada 3 gün e kadar kan görülebilir.

Baş ağrısı Algoritma

Bu konuda çok şey bilmem ama en iyi yöntem hastayı bolca hastanede tutmak ağrı kesiciye cevabını incelemek.Baş ağrıları primer sekonder olarak ayrılabilir .Primer olanlar migren, gerilim tipi baş ağrısı,  anksiyeteye bağlı baş ağrısı gibi. sekonder baş ağrısı da SAK, kitle, menenjit, sinus ven trombozu nedeniyle olabilir. LP de eski eritrosit SAK düşündürür. Ensefalit zamana zaman ortaya çıkan confüzyon yapabilir . HT de baş ağrısı sebebi olabilir. hamilede sinüs ven trombozundan şüphelenilir. anamnezde sinuzit varsa ensefalit düşünülebilir.Zonklayıcı, tek taraflı ağrı, ışıktan rahatsız olma, ağrıdan hemen sonra gözde uçuşmalar (aynı zamanda retina dekolmabnı ile karışailir mutlaka göz konsu iste) migreni düşündürür. gerilim tipi ağrı nasıl dır bunların tedavileri?

Kafa travması

Çocuksa biraz kusabilir. Eğer çok , projektil kusarsa, bilinç bulanıklaşırsa BT düşün hemen gerek yok. 12 saat müşahade de tut garanti olsun.

Extremite Travması Algortima

Mutlaka 2 yönlü çektir ve mutlaka o garip isimli aletin içine koyup bak yoksa o kadar cok sey kacirirsin ki, çocuksa sağlam atarfı da çektirip bak epfiz plağı ile karışmasın.  Ekleme fleksion veya ekstansiyonyaptırarak da film çektir çatlak açılıp daha rahat görülür. fat pet sign? denen durumda çatlağı göremezin ama düz grafide o civarda ödeme benzer hipodens görüntü vardır spike yani dikene benzeyen çıkıtı da görebilirsin özellikle küçük çocuklarda hiçbirşey görülmeyebilr ortopediste yönlendirmek gerekir. Ufak ayrışmamış kıtıklarda nöromotor ya da vasküler bozukluk yoksa ortopediste ulaşamazsan atele alıp gönder plk yarın görünsün. Atele alırken kısa bacak ateli yapacaksan önce bacağa pamuk sar sonra sağlam bacaktan alçı uzunluğunu ölç. kısa bacak ateli 15 kat uzun bacak ateli 20 kat yapsan olur. ateli ılık suda biraz bekelt sonra yukardan birine tutturup iyice süzdür sonra bölgeye oturt biraz sertleşince etrafına sargı bezini kapat. iyice sertleşince hastayı elevasyon için uyarıp gönder plkne.

Kabaca norojik muayene, isik refleksi, dis gosterme, kaslari kaldirma, goz kaslari parmak takibi, iki eli sıktirma, kolu geri cekmeye direnme, kollri, bacaklari havaya kaldirma, babinski, ense sertligi, yururken ataksi kontrol, disdiakokinezi, vertikal nistagmus… Bunlardan hangisi varsa tansiyona hicbir seye mudahale etme norologu cagir gelsin baksin.

Taburcu ederken karın ağrısı, baş ağrısı ile gelen hastaya de ki: Burada acil serviste kesin tanı koymak çoğunlıkla mümkün değil, hayatı tehdit eden durumları dışlamak için araştırıyoruz . Taburcu ederken de şikayetleri artarsa tekara başvurabileceği, devam etmese de poliklinik kontrolü önerilir. şüphe edilen hastalar özellikle 12 saat sonra kontrol için acile tekar çağrılabilir.

 Acilde arveles ve metpamid 20 dk da verilir sulandırmadan arveles yapılmaz yakar.

Erişkin nötropenik ateşte 4.5  gr tazosin yapılır + parol ve konsultasyon.

Her türlü şokta ilk uygulanacak tedavi mayi vermektir. Hipovolemik takibinde en iyi parametre idrar outputudur bu yüzeden her hastaya damar yolu açmak ve idrar sondası takıp idrar takibi yapmak önemlidir….. hastada hipernatremi varsa ya osmotik diüres mesela ishal ise hastada görülebilir ya da böbrek kaynaklı hipernatreni olabilir.Hipernatremide önce iztonik verilir hasta normovolemik olana kadar sonra hiptonik sıvı verilir sodyum yavaş düşürülür.

 

Cocukta Sert kati diskilama varsa bol sivi onerilir. Mevcut kabizlik icin agizdan alim yoksa rektal fleet enema cocuk 1×1 verilebilir. Oral olarak duphalav 300 3×1 verilebilir. Debridat fort 24mg/5ml. bir yas alti 2×1 1-6 yas arasi 3×1 , 5 yas ustu 2×2 verilebilir.
Yanıklı hastada bolo bol mayi ver çok önemli.Yanık eğer el, ayak, yüz ve genital bölgede ise hasta yatarak tedavi alır.Yanık 2 ve 3. derece çocuk ve yaşlıda %10 üstü ise normal yaş aralığında %20 ise yatış yapılır.Tabi ulcaran filan tetanoz yapılır antibiyotike gerek var mı bilmem. birinci derece mesela sıcak su dökülüp yüzünü kızarttıysa Silverdin krem 2×1 + Anestol pomad 2×1 karıştırılıp sürülür.Parasetamolün antienflamatuar etkisi yok analjezik ve antipiretik etkilidir. 15 gr üzeri toksikasyona yol açar N-asetil sistein kullanılmalıdır.

Penetre batın yaralanmaları bıçaklanma, kesici delici alet yaralanmalarında hasta stabil değilse ameliyata alınır. Karın ön bölge ateşli  silah yaralanması var ise  gene direk ameliyata alınır. Diğer penetre yaralanmalarda önce BT çekilir. Küntte ise US bakılır önce. İdrar tetkiki de pelvis fraktürü açısından bilgi verebilir.

Hava yolu kapalı kişiye trekeostomi yapamazsan bir kaç iğneyi krikotiroid membrandan sokup hava yolunu açabi,lirsin. Tabi bu çocuklarda kontrendike.Enjektörün metal ucunu çıkar damar yolu kalsın

Hemogram ve kan gazı bakarken ; Trombositopeni, lökopeni ve hipotermi sepsise gidişi gösterir. Entubasyon endikasyonları: PaO2 60 dan az, PaCO2 50 den fazla PaO2/FiO2 200 den az , üst hava yolunda ciddi ödem varsa entubasyon yapılır. Sodyum düzeyi düşükse eğer hastanın KBY, kalp yetmezliğ, karaciğer yetmezliği olabilir bu hastalarda sebep fazla su birikimdir vücutta dilusyonel hiponatremi vardır.

Burun kanaması olan hastaya tansiyon bak eger yaşlı ise pt, inr bak. Trombosite de dikkat et muozal kanmalar olur. warfarin kullanıyorsa o da sebepo olabilir. Gencte gerek yok burnunu suyla yikatip aktif kanama nerde var bak. Genelde sebep nezlesen dolayı burun mukozasının tahriş olmasıdır. Gazli bezi 1cm kalinlikta 8~9 cm uzunlukta rulo yap fursemid sür arkaya yukari bastirarak ilerlet, mutlaka oral antibiyotik de yazip poliklinige yonlendir.

Parmağı kopan hastanın ampute parmağı nemli  spança sarılır eldiven içine konur su geçirmeyecek şekilde eldiven bağlanıp buzlu suyun içinde gönderilir. Hastanın kanması varsa manşonla tampon yapılır. Mesela kanama femoral bölgede ise 2 manşonu birleştiri altına bol spanç koyup manşonu şişirirsen kanamayı durdurabilirsin.

İlaç eliminasyon yerleri

Böbrekten elimine edilenler:Penisilinler, sefalosporinler, aminoglikozitler gentamisin, streptomisin, netilmisin, tobramisin), digoksin, ranitidin, simetidin, furosemid, flukonazol, asiklovir. KC ye daha çok zararlı olan NSAİD ler diklofenak(dikloron),parasetamol, sulindak

KC den elimine edilenler: Fenition, karbamazepin, parasetamol(asetominofen), steroidler, teofilin,morfin , kodein(yani narkotikler), benzodiazepinler, eritromisin, klindamisin.

NSAİD :Daha çok böbreğe zarar biaz HT de yapabilir yaşlı hastada..En iyisi bir defa kullanmak kullanırken yanında mide koruyucu eklemek gerekir rennie, talcid ya da nexium gibi.En sık kullanılan NSAİD ler indometazin(eklem hastalıklarında),diklofenak yani dikloron(akut ağrılarda ben bunu baş ağrısını diğer ağrılardan SAK vs ayırmak için kullanıyorum),naproksen ve salisilatlar. Voltaren SR da kullanabilirsin bunlar uzun etkilidir SR o anlama gelir günde bir kere alınır.Kırık, yumuşak doku yaralanması olan hastaya NSAİD lerden majelzik, etolfort(lodine 300ağır), dikloron(ağır ilaç), verebilirsin. hafif ağrısı var ise parol tbl yazabilirsin. Uzun süreli ağrıda arveles 25 mg tbl verilir   ÜSYE li hastaya rahatlatmak için antibiyotikle beraber apranax fort yazabilirsin. Ama sen genede fazla NSAİD verme mesela apranaxın düşük dozunu tercih et. Çünkü mide koruyucu alsa da midesi rahatsız olur bu sefer de bu sebepten acile gelir, hastaya 3-4 gün sabretmesini ilaca rağmen bir zaman devam edecğini söyle . Yoksa midesi delinir başına bela alırsın.

Çocuk hasta acile gelirse solunum sayısı, ateş, nabız tansiyon,O2 bak şok varsa yakalayabilirsin.Tonsilliti görmsen sevikal LAP lara bak tonsillit gibidir  onlarda tedavisini yap gönderr. 2 yas altinda tonsiller hipertrofik olmaz ama tonsiller uzerinde apse-kript gorulebilir bu bir yas altind da gorulur. Ağlayan çocukta gaz olabilir, adbg de görürsen lavman yapabilirsin. Röntgende invajinasyon varsa verme genelde ilk 8 ayda olur.

Karın ağrısı ya da anormal vajinal kanama ile acile gelen doğurganlık çağındaki her dişiye B-hCG bakılmalı. Pozitif ise yatak başı transvajinal ultrason yapılmalı. Ektopik gebelik gebeliiğin ilk 3 ayındaki ölümlerin en büyük sebebidir.Us ile tanı konulamadıysa 2 gün sonra tekrar b-Hcg istenir. Karın ağrısı cinsel ilşki ile artıtorsa disparuni varsa , batın muayenede alt kadran orta bölgede hassasiyet varsa, endometrit, servisit akla gelmeli.

Gebelikte lökositoz fizyolojiktir. 5000-12000 arası olur. Enfeksiyondan ayırt etmek için en az 4 saat sonra bakılır. Artarsa enfeksiyon var dersin. Gebelikte CRP de yüksek olur. Gebede 20.haftadan önce olan kanamaların hepsi düşük tehdididir. Serviks açık değilse yatak istirahati önerilebilir. Ayrıca tanıda ektopik gebelik de düşünülmeli. Eğer servikste açıklık , kasıklarda kramp gibi ağrı, bol miktarda vajinal kanama 20 haftadan önce meydana geldiyse düşük önlenenemez ve küretaj yapılır. Ama 20 haftadan önce kanama ile gelip fetal kalp atımı yoksa ölü doku atılmamıştır. Gebelik tahliye edilmeli. Ağrı, vajinal kanama ve adet gecikmesi ektopik gebelik şüphesi uyandırır. Progesteronun 25 üstünde olması ektopik gebeliği %90 ekarte ettirir. Bir de ilk 6 hafta 48 saatte b-hCG %66 dan az artarsa ektopik gebelik dersin. Normalde gebede üre, ürik asit, kreatinin düşer filtrasyon hızı arttığından. Preeklampsiden tansiyon 140/90 ve üzeri olduğunda şüphe edilmeli. İlk biyolojik belirtisi de ürik asitin artmasıdır.10 ve 34 haftalarda gebelerde hormonel değişimden dolayı kusma artar. Gebede TSH bakılması yeterli T4 ve T3 fizyolojik olarak değişiklik gösterir.

Yaşlı hastada cerrahi aciller  daha sıktır çünkü  karın ağrısı belirtileri hafif ve atipik olur geç gelir bu yüzden .  Eğer ekg sinde şüpheli durum varsa elektrolit bozukluğuna da bağlı olabilr örneğin hiperpotasemi düşünürsen tetkik sonuçlarını beklmemk yerine direk kan gazı ile de elktrolitlerine bakabilirsin. Sen acilde tetkikleri geniş al tasarruf yapmak senin işin değil işin ciddi vaka atlamamak olmalı.Kolesisitit, ince bağırsak obstruksiyonu, apandisit organ perforasyonu, kangrenöz safra kesesi,nekrotizan pankreatit, strangüle herni, enfarkte bağırsak gibi problelmler daha sık.. Ateş ve WBC yokluğu  yaşlıda hastalığı ekarte ettirmez.Yaşlıda viral gasteroenterit nadirdir. Mezenter iskemisinde %35 ishal görülür. Şüphe edersen hastaneeye yatış için danış illa tanı koymaya gerek yok..

Çocuk: İshalli, AGE dehidratemi diye idrar tetkiki yap  dehidrate ise isolyte p tak kusması ishali hemen geçer yani elektrolit bozukluğundan olur kusma ishal falan. İshali varsa gayta tahlili yaptırabilirsen daha iyi. Hemen antibiyotiğe gerek yok flagyle yani. Çünkü ishallerin çoğu viral kaynaklı. reflor saşe ve yoğurt yemesini söyle yogurt reflordan da iyi.  Eğer kusma çok inatçıysa emedur fitil verebilirsin. Çocuk 3 yaşından büyükse yarım ampul emedur yapabilirsin kusma inatçıysa en iyisi damar yolu açıp hem kan tahlili hem anti emetik tedaviyi ıv yapabilirsin öbür türü intramuskuler yapınca geçmezse tekrar bu sefer damar yolu açmak daha müşkülalı hastane yoğunluğuna hastanın talebine bağlı karar değiştirilebilir. Ateş varsa ,uzun sürüyorsa gayta tahlili yaptır, shigella sebep olabilir o zaman antibiyoik düşünebilirsin.Hafif kusması olan biraz büyük çocuk 6 yaş üstü mesela ateş olmasa da enfeksiyon kusmaya sebep olabiliyor.  Ortalık kalabalık değilse hemogram crp ile enfeksiyon saptanabilir. Sadece SF verip gönderirsen muhtemelen gene geri gelir. 12-13 yaşlarında ister susp2x2 ister 625 mg augmentin verebilirsin çünkü 80mg/kg doz çocuklarda .12-14 yaşlarında sulcid 375 mg tbl de verebilirsin. 3 aylıktan ufak ise çocukuzmanına sor . Çocuk eve giderken tekrar kusmasın diye motilium susp yazabilirsin

 

Ateşli çocukta algoritma : eğer kan tahlili düşünürsen basit bir üsye bulgusu yok genel durum kötü ise yatış açısından da değerlendirmek için damar yolu açılıp kan tetkikleri yapılabilir ve parol yarım ya da üçte bir flakon ıv yapılabilir eğer parola rağmen düşmezse novaljin yarım ampul im yapilabilir anaflaksi riski yuksek en son care belki bundan once ilik su ile dus aldirilmali. Gerekiyorsa Iv ab de seruma katılabilir. Ciddi solunum yolu ya da açık yara gibi kontamine yara düşündürecek durumda 60mg/kg dan novasef iyi

dir. Ishal var pis koku yok renk degisikligi yoksa yani tetkik yapma imkanin yok enfektif olmaya ishal olarak degerlendiriyorsan 1 yaşını doldurmuşsa ercefuryl 1-3×1-2 verilebilir bebeklerde ve cocuklarda verilebilir yanina  3 ay ve üzerinde bebeklerde maflor ishalicin iyidir Eğer enfektif gastroenterit düşünülüyorsa flagyl flakonda yapılabilir günlük doz 30mg/kg bir veya iki defada verilebilir daha sonra oral tdv devam edilir. Neticede yüksek ateşi parol flakon ve novalgin ampul yeterince zaman geçince düşecektir. Olmazsa konsulte edilebilir.

Eğer çocupğa damar yolu açmayacaksan diyelim akut tonsillit faranjiti var 38 ve üzeri ateşle başvurdu ise evde parol susp ya da fitil kullanmadıysa, oral alım varsa calpol susp ya da evde calpol aldıysa ibuprofen ve soğuk uygulama yapılır. oral alım yoksa ufak çocuğa fitil verebilirsin calpol dozu tek seferde 15mg/kg, dolven 10mg/kg dir . Eğer çocukta oral alım yok veya damar yolu sıkıntılı ise veya oral-rektal uygulama ile ateş düşmüyorsa. Son care ım novalgine yapılabilir. 1 gr lik novalgin yarim ampul yapilabilir.  Calpol total gunluk doz. 60 mg kg yani amoklavin novasef gibi . Tek seferlik dozu 15mg/kg . Dolven ise total gunluk doz 40 mg/kg , tek seferlik doz 10mg/kg dir

Eğer çocuk kusuyor ama enfekte oldugu düşünülmüyor, akut batın bulgusu yok dehidratasyona sebep olmayacak kadar kusma varsa emedur fitil ufak çocuklarda, motilium susp daha büyüklerde kullanılabilir eğrer serviste varsa zofer çiğneme tableti 5mg verilebilir. Kalp hastaligi olanda bazen problem yapabilir zofer. Eğer damar yolu açılacaksa hem tahlil hem metpamid ampul yapılabilir emedur ampul yalnizca intramuskuler yapilir. Eğer bu ikisinden biri durdurmuyorsa uygun dozda zofer yapılabilir kontrendikasyon yoksa ve akut batın vs değerlendirildikten sonra.

Cocuk usye ab dozu novasef amoklavin augmentin gunluk total dozu 60 mg kg, macrol 15/mg/kg gun epilepside pek de verilmez, cefaks hafif enfeksiyonda 10mg kg, 2×1 daha agir ise 2x15mg/kg verilir. SUPRAX 8MG/KG 2 YE bölünerek verilir

Erişkin İshal: Cidi karın ağrısı, ateş, hacimli, pürülan kanlı ishal görülen hastalarda Salmonella ,Shigella, Campylobakter, yersinia, vibriolar veya C. diificile etken olabilir bu hastalarda wright boyama ile dışkıda lökosit bakılabilir. Toksik, dehidrate ve ateşli, 3 günden fazla ishali bulunan, dışkısında kan ya da iltihap bulunan hastalar, immunkompremize hastalarda dışkı kültürü istenebilir. Parazit kaynaklı ishalden şüpheleniliyorsa ve ishal 7 günden fazla sürüyorsa dışkıda yumurta ve parazit incelemesi yapılmalıdır.Yaşlıda sen isteyebilirsen gayt kültür iste sonucuyla enfeksiyona gitsin. bazen ishale bağlı hiperpotasemi ona da bağlı bradikardi, arrest gelişebilir, arrest gelişmemesi için 1 ampul kalsiyum glukonat 100 cc SF içinde 15-20 dk, 500 cc %20 dextroz içinde 20 ünite insülin verilir acil diyaliz ve yoğun bakım için  için değerlendirilmeli.

Bulantı kusmada labaratuar: Ağrının lokalizasyonu, kullanılan ilaçlar ve opiyatlar , gebelik şüphesi istenecek tetkikler için yol gösterici olacaktır. Sıklıkla tam kan sayımı ve elektrolitler temel değerlendirmenin bir parçasıdır. İdrar tahlili İYE, keton varlığını gösterebilir. ESR efnlamatuar nedeni dışlamak için kullanılabilir.

Trafik kazasında muayenelerden sonra tetanoz, iesef gerekirse 3lü antibiyotik,contramol yap.muayeneler neler mesela pelvise 2 yonlu bastir, topuga vur femur boynu kirik varsa agirir.2 yönlü servikal grafi, kafa grafisi, PA AC ve pelvis grafisi çektir.HPlpasyonla ağrı var mı diye sor.

Ventriküler taşikardisi olan hastada nabız bak, nabız varsa 300 mg amiadoron(kordoron) ver. Sonra kordoron infüzyonu yap. Eğer VT var olup nabız yoksa senkronizeye basmadan defibrile et(manuele basmak gerekiyorsa manuele bas). CPR a devam et 2 dk boyunca sonra bir daha elektrik ver, cpr a devam sonra düzelmeyince 3. bir elektrik daha ver. 3. çakmadan sonra düzelmediyse 300 mg puşe  kordoron ver . Düzelirse kordoron infüzyonuna başlarsın artık onu kalp doktoru yapsın. İlk 6 saatte 1 mg kordoron gidecek şekilde verirsin.

AF li hasat: Hız yüksekse kırılmalıdır. Yüksek yanıtlı AF li hastalar yatış açısından kardiyolojiye yatırılmalıdır.

KOAH lı hasta acile geldi.Koah başlıca semptomları: Egzersiz dispnesi ve öksürüktür.Ciddi KOAHın klinik bulguları sekonder polisitemiye bağlı yüzde vasküler yapıların belirginliği , hiperkarbiye bağlı titreme, uyku hali ve konfüzyondur. Nabız , ekg, pulse, saturasyon bak. Kan gazı gönder. O2 ver, eğer maske ile verirsen dk 6 lt den verbilirsin nazal verirsen 2 den verebilirsin. Eğer yalnızca nazal verirsen hasta ağızdan soluduğundan açılmaz. Sonra 20 dk ara ile 3 defa combivent + flixiotide ver.Sonra 80- 100 mg prednol ve ulcran ver. Hasta muhtemelen açılır. Bu hastada sırtı dinle akciğer ödemi de gelişmiş olma ihtimali var , tansiyon yüksek ise lasix 2 ampul verebilirsin yavaş yavaş ya da 100 cc SF içinde hızlı verirsin. KBY var ise idrar çıkışı yoktur mesela dializ hastasıdır dk 10 mcg den perlinganint yani nitrogliserin verebilirsin ayni yüklenmiş diyaliz hastaı da koah lıya benzer biraz.Eğer KOAH ı düzeltmek için 30-40 dk üsttekileri yaptın yani alttaki nedeni ortadan kaldırmak için müdahale ettin ama hasta 140 larda taşikardik ise 1 ampul diltizemi 100  cc SF içine katıp orta hızda gönderebilirsin. CRP yüksek ise iesef verebilirsin. Koah lı hastanın bir hastalığı daha varsa yatış öner ya da göğüs e danış. Mesela KY+ pnomoni ,MI öyküsü + bir enfeksiyon varsa yatış açısından danış.Koah: kronik bronşit, bronşiektazi ve amfizemle beraberdir. Kronik bronşit ve bronşiektazi de hafif hemoptizi sıktır. Ama kanser olma ihtimali de vardır göğüs plk kontrol önemli.Aksesuar solunum kasları lullanılır, nefes verrirken dudaklar büzülür. Ekspiratuar whhezing de duyalabilir. Bronşitin baskın olduğu KOAH lıda balgamın büyük hava yollarında ilerlemesi sırasında kaba ral duyulur. amfizemin baskın olduğu tipte akciğer sesleri global olrak azalmıştır.Toraks genişlemiş diafram hareketleri engellenmiştir. Besin alımında azalma sounum için aşırı efor kilo kaybına neden olur(amfizemin baskın olduğu hastalar zayıfmıdır?)   Koah’ın erken evrelerinde arteriel kan gazında hiperkapni olmadan hafif hipoksi görülür. İlerledikçe hipoksi aratar ve hiperkapni meydana gelir. KOAH da sağ kalp yetmzliği de gelişir. Semptomalrın kalp yetmezliğinden kaynaklanmadığını göstermek için proBNP negtifliği bakılabilir. Kronik kompanse KOAH tanısı spirometre ile doğrulanır.Bronkodilatatör sonrası EV1 in beklenen göre %80 altında olması ya daFEV1/FVC oranının 0.7 olması tanıyı doğrulayabilir. Bronşitin baskın olduğu hastalıkta bronşiektazi olmadıkça radyografik bulgu olmaz. Amfizemin baskın olduğu tipte PAAC grafide anterior-posterior göğüs çapında artış , diaframlarda düzleşme ,parankim şeffaflığında artış , pulmoner vasküler gölgelerde azalma gibi havalanma artışı bulguları görülür. RAdyografinin önemi pnomotoraks, pnomoni, plevral efüzyon gibi komplikasyonları göstermesidir.Ayrıntı göğüs hastalıklarına bakınız

Astım semptomları: dispne, wheezing ve öksürüğü içeren bir triaddan oluşur.Atağın erken evrelerinde hasta göğüs kafesinde bir daralma hissi ve öksürükten şikayet eder.Atak ilerledikçe wheezing belirginleşir expiryum uzar ve aksesuar solunum kasları kullanmaya başlar.Çoğunlukla anamnezle ya da eski kayıtlardan astım hikayesine ulaşılır.Henüz tanı almamış da olabilir.
Anamnezde şu bilgiler de sorgulanmalıdır. Astı aktivte dispne orty çıkıyorsa hafif, günlük iş yaparken rahatsız ediyorsa orta, ilerisi de durduk yere sıkıştırıyorsa.Fizik muayene bulguları değişkendir . Ciddi astım atağı ile başvuran hastalar aşikar solunum distresinde olabilir, hızlı solunum ve sesli wheezing saptanabilir.Orta şiddette ise sadece öksürük ve end-expiratuar wheezing görülebilir.Bazı durumlarda wheezing bile duyulmaz bu ileri derecede akım obstruksiyonunu gösterir.İnspiryumda aksesuar solunum kaslarının kullanılması, paradoksal solunum, ventilasyon yetersizliğinin göstergesidir.Letraji, konfüzyon gibi bilinç bozukluğu ise solunum arrestinin habercisidir.Pulse oksimetre kullanımı oksijen saturasyonu değerlendirilmesinde ve takibinde yararlıdır.Hafif ve orta derecede astım ataklarının çoğunda arteriel kan gazı tetkiklerine gerek yoktur.Astım ataklarında arteriel kan gazı bakılmasını gerektiren ana durumlar; hastanın hipoventilasyonunun, CO2 retansiyonunun ve respiratuar asidozun değerlendirilmesidir.Akut ataklarda solunum stimüle our ve PaCO2 düşer . Bu yüzden normal ve hafifi yükselmiş PaCO2 değerleri(42mmHg üstü) ciddi hava yolu obstruksiyonuna ve gelişecek olan solunum yetmezliğinin başladığına işaret eder.Rutin radyografiye gerek yoktur ancak klinik olarak pnomotoraks , pnomomediastinum veya başka bir medikal problem olabileceği hakkında şüphe varsa çekilmelidir.Rutin hemogram tetkikine gerek yoktur, hastaların çoğunda verilen beta agonist veya kortikosteroid tedaviye sekonder hafif bir lökositoza rastlanırRutin EKG çekmeye gerek yoktur. Yaşlı hastalarda özellikle kalp hastalığı olanlarda tedavi boyunca kardiyak monitorizason gereklidir.

Hafif astım atağında
-O2 verilir SaO2 yi % 90 üzerine çıkarmak için
-nebulizatör ile 2,5-5mg B2 agonist 20 dk da bir 3 doza kadar
-eğer hasta yakın zamanda oral kortikoid kullanmışsa oral kortikosteroid de verilmelidir

Şiddetli astım atağında
-O2 verilir SaO2 yi % 90 üzerine çıkarmak için 3-6L/dk
-nebulize 0,5 mg İpratropium 20 dk da bir 3 kez ardından gerektiği gibi
-nebulize 2,5-5 mg Beta2 agonist 20 dk da bir 3 defa verilir ardından saatte bir veya dört saatte bir 2,5-10 mg gerektiği gibi verilir.
-oral sistemik kortikosteroid verilir
Düzelme olursa inhale kısa etkili Beta2 agonistle sürekli tedavi, oral sistemik kortikosterodlerin devamı(sen günde 1 mg prednol oral 7 gün reçete et hepsine salbutamolden başka)  ve önerilerle taburcu edilir.

Tedaviden sonra FEV değeri % 40-69 olan hastalar komorbid hastalıkları ve diğer etkenlere göre taburculuk ya da yatış açısıdan değerlendirilir.
Tedavilere rağmen düzelmyen hastada ilerleyici hiperkarbi ve asidoz gelişirse veya ajitasyon, konfüzyon görülürse entubasyon ve mekanik ventilasyona ihtiyaç duyulur.
Mekanik ventilasyon bronkokonstruksiyonu çözmez tedavi için zaman kazandırır.

Yara sütürü: Acile ufak yaralanma ile gelen hastanın yarasına insulin iğnesiyle citanes veya prilokain yapılır  parmakta adrenalin içeren jetokain yerine prilokain daha iyi.varsa xsilon önce yara dudaklarına sıkılır sprey şeklinde sonra lokal anestzik yapıır bu şekilde lokal aneztezik iğnesinin ağrısı da bayağı azalmış olur . lokal anestezik yara kenarına uygulanır, çok fazla ara verme uyuşsun diye, az anestezi yaptıysan etkisi çabuk geçer. Flep gibi kalkıksa yara kenarından değilde yaranın proximalinden anestezi yapmak daha etkili olabilir.  (Skar önlemek için hangi ilaç yazılır 15 gü sonra  ilaç yazılır, Büllü yaralar da ilaç kullnmazsın kapatmazsın). Batikonla yara temizlenir yabancı madde var mı diye kontrol edilir, bir klemple flebi kaldırıp altına bak korma kopar diye.. Saçlı deri ise makasla yara görünür hale getirilir jiletle kazımak kötü görünüme sebep olur.Elde fazla sayıda sütüre gerek yok, 4-5 ile sütüre edebilirsin,  yüz gibi ince iş gerektiren yerlerde  5.0  iyidir yalnız yüz derisi için 6.0 biraz fazla ince 5 sıfır ve yukarısı daha iyi, 6.0 belki göz kapağında filan kullanılır .Sütüre edildikten son SF li spançla temizlenir. Bol tiosilin uygulanır ve spançla kapatılıp flasterle sabitlenir.  Çocuğa sütür attıktan sonra thicilline pomad + parol tbl yazabilirsin.Ufk çocuğu 6-7 gün sonra çağırıp genç kızı 6-7 gün sonra çağırıp sütürü alabilirsin o zaman daha az iz kalır. Koldaki yaraya cilt altı sütür atmaya gerek yok, yüzde ise atılabilir. Ağız içi yanak mukozsaında kesi varsa absorbabıl(emilebilir)  3.0 sütür atılır yara biraz büyükse oral antibiyotik yazılı her yemekten sonra gargara yapılması önerilir.

Eğer başka yerde sadece nörodol yapılıp akineton unutulmuşsa  ve akut distoni bulguları ile gelmişse akineton yapılır.(deliryum hariç). İkna edilemeyen psikotik hastaya  dormikum yapılabilir.

Sonda takarken hastanın prostatı varsa  16 lık gibi daha ufak lümenli sonda kullanılabilir. Sonda takmadan katajelin bir kısmı üretradan içeri gönderilir bir kısmıda sondaya sıvanır tahriş etmemesi için.

Konversiyonlu hastada hastanın kolunu kaldırıp bırakırsan direk bırakmaz , nöbetlerde hareketler epilepsi gibi değildir rastgele düzensiz kasılmalar olur. Göz kapaklarını elle açmaya çalışırsın direnir gözler yukarı? deviyedir.. Kendini sağlama alıp bayılır pek kendini yaralamaz. Ağzından köpük akmaz , inkontinans çok nadirdir. Gelen hastanın reflexlerine bakılmalıdır babinski, biceps gibi. pupil refleksine de bakılır konversiyonda normaldir. Hastada alkaloza bağlı hipokalsemik bulgular börülebilir saturasyonu 100 dür bu hastanın. Hastaya kötü davranılmaz var olan problemini somatize etmiştir.Tdv: Hasta yakınları dışarı çıkarılır sakin bir yerde bekletilir ,telkine iyi yanır verir. İlaç kullanılmaz. tabi devlet hastanesinde avil ile sakinleştirebilirsin. bazı hastalar sor bişeyin yok müdahale mi edelim polikliniğe mi gelecen diye boş yere SF e gerek yok.

HASTA EKSİTASYON yapıyor, psikiatri gelene kadar etrafa zarar veriyorsa  ya da sevk edilecekse ambulansla NAL’lanır . Önce 1 nörodol ve  1 akineton yaparsın. Düzelmezsebir nörodol daha eklersin.gene sakinleşmedi eğer hipotansif değilse bir largactil yaparsın yaptıktan sonra tansiyonu kontrol et..

Peptik ülserli, ulkuslu,pankraetiti olan , gastriti olan, GÖR üolan, kolesistit olan,  hastaya PPI(SLM,lansoprazol verilebilir) ranitab ve ulcran da verilebilir.Algoritma: Ulcran ile geçmezse PPI ver GIS kanaması olanda PPI tercih edilir.   hastaya lansor 30mg kapsül 1×1 sabah aç karna(opagis de diğer ticari form) yazarsın reçeteye.. Karında gaz , sancı olan hastaya primer hastalığından başka rahatlatmak için semptomatik tedavi olarak meterospasmin + pankreoflat başlayabilirsin.

Hiperpotasemi,hipoptasemi, hiperkasemi vs…  bknz kısacatdv uygulamaları

Aktüel ya da gerçek bikarbonat (HCO3a ) 22-26 arasındadır HCO3s ise standart bikarbonattıreğer s, a dan büyükse solunum alkalozu, tersi durumda solunum alkalozu vardır.Anyon açığı normal değeri 8-12 arasıdırfark yüksek ise asit oluşuyor demektir.Na-Hco3-Cl olarak hesaplanır anyon açığı.ne işe yarar sadece biyokimya varsa kan gazı alamadıysan asidozu görebilirsin sanırım. Karbonmonoksit zehirlenmesinde karboksi hemoglobine bakarsın%20 üstü sorun olabilir.

Alkol alan yoldan 112 toplayıp geldiyse adli arkadaşları ile geldiyse adli olmazmış. Tabi aslında 2 promil üstünde toksisite başlar. Kendini garantiye almak için toksisite belirtisi varsa adli girebilirsin.

Gasteroenterit , ishal ise gaytada parzit bak, ateşi var mı bak temiz ise reflor saşe 3×1 yaz gönder çocuk ise 1×1 filan azalt yani. enfeksiyon, ateş varsa; cipro 500mg 2×1 dersin bu hastanın acilde ateş nabzına tansiyonuna , ateşine bak ateş, ağrısı varsa parasetamol  iyi gelir. Böyle hastaya metpamid, ulcran,buscopan ,rahatlatır. Tabi bu devlet hastanesi reçetesi üniversitede reflor da verilmiyor. gerekliyse hidrate edilir enfeksiyon bulgusu varsa ab verilir.

metpamid(bulantı, dispepsi için iyidir) verirsin acilde ulcran h2 blokörü?, buscopan (Hiyosin – N – butilbromür(anti spazmiktir) / Parasetamol(ateş düşürücü ağrı kesici) 3 lüsünü verirsin . renal koliği olan hastaya dikloron verebilirsin  . Ateşi çıkan hastaya perfalgan verirsin.Parasetamol solüsyonudur.Geçmezse dikloron olabilir tabi ağrı ona rağmen geçmezse aldolana başlayabilirsin.

Çocukta bulantı çoksa ab yazsan yahut eneksiyon yok ab yazmasan motilium susp 2*1 yazabilirsin, emedur fitil büyük çocukta pek etki etmez ampul formu eriskine yapilir sadece intramuskuler uygulanir iv olmaz sf ile de verilmez. Eger cocukta kusma cok, oral alim mumkun degilse ve ciddi enfeksiyon dusunuyorsan pnomoni gibi novasef im, ya da usye dusunuyorsan multusef im. 2×1 her ikisinide gunluk toplam doz 60mg kgdan verenilirsin amoklavinin dozuda ayni ordan aklinda kalsin. Bi makrol suspansiyon farkli toplam doz 15 mg/kg 2 defada verebilirsin.

Chron: Acilde ilk değerlendirme atağın şiddetini belirlemeye yöneliktir.Obstruksiyon, intraabominal apse, yaşamı tehdit eden kanama, toksik megakolon gibi önemli komplikasyonları belirlemek gerekir. Hemogram, biyokimya bakılmalı. CRP hastalık aktivite takibinde güvenle kullanılabilir. Tdv enfeksiyon veya komplikasyonlara yönelik yapılır. Ağrı kesilir. Cipro 1 mg /kg/gün yapılabilir. . ADBG obstruksiyon, perforasyon, toksik megakolonu gösterebilir. Karın ağrısı, hassasiyet, ateş, kalça ve sırt ağrısı varsa  retroperitoneal abseyi düşündümelitın BT tanı amacıyla çekilebilir. Klinik hastaya göre değişir. Karın ağrısı, iştahsızlık, ateş, ishal, kilo kaybı çoğu vakada bulunur. Komplikasyonlar: Obstruksiyon, kusma, kramp şeklinde karın ağrısı, kabızlık, intraabdominal apse, ateş, palpabl kitle görülebilir.İlk tanı en iyi batın BT ile konur.

 Ülseratif Kolit :Nükslerle seyreden bir hastalık, Klinik olarak karakteristik semptom kanlı ishaldir. Şiddetli olan formunda bağırsak hareketleri artar, anemi, ateş, kilo kaybı, taşikardi, düşük albumin görülür. %25 perirektal apse ve fistül görülür. GIS kanaması var mı diye kontrol et. Tıkanma , adinamik ileus, toksik megakolon varsa NG tak. 1mg/kg cipro ver, ağrı kesici yap.

Komplikasyonları tanımak gerekir: Obstruksiyon, perforasyon, toksik megakolon, GIS kanaması, intraabdominal apse, pelvik apse, fistül oluşabilir. Gerekrse BT çekilir. Bunla yoksa orta ve hafif şiddette  ise tburcu edilebilir.Eğer ateş ,rektal kanama, ishal, kusma olursa tekrar başvurmsı söylenir.

Toksik megakolon : Düz karın grafisinde uzun, içi hava dolu çapı 6 cm den uzun kolon segmenti görülür. Kaçırmamak lazım. İshalde de görülür.

Vertigo, baş dönmesi  ile gelende santral vertigo önemli periferik ise polkliniğe gönderebilirsin.Tansiyon, nabız,ense sertliği , ateş ,şeker bak, ekg çektir AF varmı diye kontrol et  örneğin belocu fazla kaçırırır tansiyon düşünce vertigo olur. Difüzyon MR da serebelluma daha da dikkat et.beyin sapına ince olmayan kesitlere bak 1,5 mu 4,5 mu hangisi oluyor am bilmiyorum. Yaşlı hastada daha çok santral vertigo olur.Vitalleri BT MR ı normalse eve gönder. Genç hastada daha çok periferik vertigo düşünülür.BT, MR çabuk  yapma yaşlı gibi.Periferik vertigoyu  ; ataxi ,yürürken dengesizlik  gibi durumlar düşündürür.Nörolojik muayenede nistagmus, serebellar testler (parmak burun, elleri tesr çeviripi birbirine vurma )  normalse 24 mg Betaserc yaz kusması da varsa dramamine tbl de ekleyebilirsin. Yaşlılarda uzun zamandır var olan baş dönmelerinde komorbid hastalığı yok MR ında sıkıntı yoksa sefal 25 mg denenebilir . Santral vertigoda daha çok sabit pozisyonda vertigo olur otur dersin oturamaz bir tarafa yanlar. Periferik te hareketle vertigo olur. Acilde bir beyin hadisesi olup olmadığını ekarte etmek birinci amaçtır. SAK ta ense sertliği olur. ateş beklenmez . Ateş ve ense sertliği %100 olmasa da menenjit düşündürür. SAK spontan ise o bölgede daha çok sulkuslar arasında hemorarji olur. Travmatik sakta beyinde yaygın kanama olur.

Diabetli hastaya yaklaşım: 3 tipi var pür hipoglisemi , diabetik ketoasidoz ve non ketotik hiper ozmolar koma.

1: Pür hiperglisemi de TIT de keton (-) tir.  (1 bile pozitif sayılır), asidoz yoktur kan gazında yani7,35-45 arasıdır ph.

2-Diabetik ketoasidoz :hastada ağızda kuruma, karın ağrısı, dehidrate görünümden komaya kadar rahatsızlıklar görülebilir. Bu hastada ilk birinci saatte 1000cc SF , ikinci saat 750 cc, 3. saat 500 cc SF verlir insulinden başka. kan şekeri 250 üstünde, TIT de keton (+) , ph düşük, bikarbonat düşüktür yani metabolik asidoz vardır.

3-Nonketotik hiperosmolar koma:Osmolarite kanın 300 den fazla normali(280).osmoloriteyi nasıl hesaplarsın: 2x Na +( BUN bölü 1.8+ glukoz bölü 18). daha çok tip 2 diabetli yaşlı su içmeyen hastalarda görülür. Bu üç tipte de de uygulanacak tedavi genel olarak 350 den aşağı ise 500-1000 cc SF ile düzeltilir. 300 altında müdahale etmesen de olur. 300-400 arası kan şekeri varsa 6 unite kristalize insülin IV verilir. 400-500 arası 8-10 unite verilir.diabetik ketoasidozda ve nonketotik hiperosmolar komada  ek olarak  saatlik kg başına 0,1 ünite insulin mayi içinde  infüzyonla gönderilir ta ki idrarda keton negatif olana kadar. Keton (-) oldu diyelim şeker de 250 gibi oldu hastaya bir tarafatan da 50-100 cc dextroz verilir hipoglisemiye girmesin diye. Non ketotik hiperosmolar komada da tedavi aynı tabi hastanın Na  yüksek olabilir; önce mayi verirsin KBY falan yoksa,  sonra sonuçlar çıkınca Na yüksekse ona göre mayi verirsin. Bu son iki maddede  insulin + glukoz verince potasyum düşeceğinden potasyum 5,5 üzeri değilse ptasyum 2 ampül verirsin, alt sınıra yakınsa 1 ampül yap . Bu hastalarda idrar sondası takılı olmalı ve takip edilmeli girdi çıktı. Enfeksiyon için AB de ekle sıvısına.

Kurup Kruptan çocuklar en çok 6 ay-3 yaş arası etkilenir. hafif ise  havlar öksürük ve istirahatte stridor olmaz. ağırlaştıkça  sürekli havlama , sürekli stridor olur.. Havlaması çok , sıkıntılı krupta nebulize adrenalin  yapmak lazım. Krupun hafifi de ağırı da 3 saat müşahadfe de tutlmalı.. devamlı stridor ve takipne varsa yatır.Epiglottit hayatı tehdit eden durumda gelebelir.ani ateş ,sekresyonların artması, stridor vs dikkatli takip et kons iste. Entubasyon için hazır olur.prednol da yapmak gerekebilir

Göz travması falan filan olana göz alvajı yap yabancı madde var mıdiye ışık verip yandan bak. tobrex yaz gönder alkain verme bağımlılık yapar kör eder hastayı. Bazılarının çapak dediği uktraviyole keratitidir yani kaynak ışığı. Bu hastalara göz uzmanı yoksa göz lavajı yap thiocilline li gazlı bezle kapatıp gönder polikliniğe akşam olsu ise idare etsin sabaha kadar.

hipoglisemide : Koma hali bunlarda fazala riskli çabuk tedavi önemli. hasta soğuk terler ,bilinç bulanık,olabilir vitaller kontrol edilir. Bu hastaya dextroz bağlarsın mesela 40 ise 20 ise direk 60lara çıkarabilirsin. Mesela % 10 luk ya da yirmili dextrozdan bir kaç tane bağlarsın artık duruma göre. % 5 lik dextroz taıkp iki sate düzeltilmez.saatlik hastayı takip et.

KONSTİPASYONU OLAN HASTAYA  ADBG GÖRDÜKTEN SONRA ileus bulgusu ya da yoksa başka kontendikasyon  3 TANE LAVMNANA KADAR VEREBİLİRİN ya da osmolakı sulu lavman yapılabilir.. UFAK ÇOCUKLARDA GAZ AĞRI SANCI YAPAR RÖNTGENLE ANLAŞILABİLİR.

Heparin: APTT,  coumadin: PT yi uzatır. PT testi F7, 1,2,5 e bakar . (  Trombositopeni de heparin kullanmak  kontrendike. Pulmoner emboli geçiren trombositopenili hastada tpa kullanılabilir.) BU 7. faktör intrensek faktördür ve K vit sentezine bağlıdır varlığı.PT yerine INR de kullanılır.aPTT f1,2,3,8,9,10,12ye bakar.heparin tedavisi normal aPTT nin 1,5–2,5 katı olacak şekilde yapılır.  kanama zamanı ise bunlardan farklı olarak platelet ve vasküler disfonksiyon ölçmek içindir.Warfarin grubu ilaöçlar K vit e karşı oluşur….. Kumadini etkileri verildikten 2gün sonra başlar  kesince 2 gün devam eder antagonize etmek için vit K kullanılır. DIC te PT,aPTT ve fibrinojen çok yıkıldığı için d-dimer artar..

Coumadin(warfarin) over dozu: If the INR is higher than therapeutic levels but less than 5 and the patient is not bleeding, withhold warfarin for 2-3 days and restart when the INR approaches the therapeutic range. If the patient requires more rapid reversal (eg, elective surgery), administer 1-2.5 mg of vitamin K1 orally with the expectation that the INR will begin to fall within 8 hours, with a maximal effect in about 24 hours.genelde kvit( 5mg ve 10 mg) ve tdp daha erken kullanılıyor

If the INR is higher than 5 but less than 9 and the patient is not actively bleeding, withhold warfarin for the next 1 or 2 doses, monitor the INR more frequently, and resume therapy at a lower dose when the INR is at the therapeutic level.If the INR is higher than 9 and the patient is not bleeding, a higher daily dose of oral vitamin K1 (5-10 mg) may be administered. In the setting of superwarfarin-induced coagulopathies, 50-200 mg is recommended.

İdrar yolu enfeksiyonu  : Yaşlı olup SIRS kriterlerinden 2 si olan herkesten idrar tahlili bak. reçete cipro 500 mg 2×1, pyeloseptil  capsül 4×1(idrar yolu antiseptiği) 3 kez yemelle bir kez tok , buscopan plus tbl 2×1(içinde parasetamol olur plusu varsa) , tribudat fort(ishal, kabızlık herşeye gider).İdrarda 150mg a kadar protein normaldir.lökosit 4 ten fazla , eitrositte öyle 4 ten fazla ise anormal , AB başlanabilir. Kabızlığı olan hastada osmolak susp 3×2 yazolabilir. Akut pyelonefritte titreme, ateş, böğür ağrısı kostovertebral açıda duyarlılık vardır. Ateş ve böğür ağrısı pyelonefrit göstergesi olan, alt-üst idrar yolu infeksiyonlarının ayrımında yardımcı iki önemli bulgudur. Lökositoz, sedimantasyon yüksekliği, CRP pozitifliği saptanır. Kültür sonucu alınana kadar empirik antibiyotik kullanılır.Akut Pyelo Nefrit tanısı klinik bulgular, laboratuar testleri ve urografi tetkikiyle konur. Pyonefroz (böbrek parankiminin süpüratif destrüksiyonu)  tanısında ise ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi daha etkilidir. APN büyük oranda medikal olarak tedavi edilebilir, pyonefrozda ise pü cerrahi olarak drene edilmediği sürece antibiyotikler etki etmez. Renal abse ve perinefrik abseden mutlaka ayrılmalıdır. Bu ayrımda ultrasonografi oldukça yardımcıdır. Bunlar dışında pankreatit, bazal pnömoni, intraabdominal hastalıklar, akut PID, akut prostatit, akut epididimoorşit, kolesistit, apandisit, glomerülonefrit ve over hastalıkları ile karışabilir.  Tdv: Hospitalizasyon ve yatak istirahati gerekir. Hastadan hemen kan ve idrar örnekleri alınır. Zaman gecirmeden parenteral sıvı ve ampirik antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.

Hemoroid,basur,anal fissur tdv: magnesie calcinee laksatif dozunda ve proctoo-glyneol suppizatuarv ağrı kesivi  3×1 yazıp genel cerrahiye yönlendirebilirsin. (anal fissürde kişi fitili makatın içine sokmamalı, taharet ettiği yere sürmesi yeterli. Hatta içer isokarsa ağrısı kesilmez, tedavi başarısız olur ve operasyonluk durum oluşabilir.)

Genel gebede kullanılabilir ilaçlar: Sen kadın doğuma her seferinde danış,İlk 12 haftada B grubuda olsa ilaç kullanmamak iyidir. idrar yolu enfeksiyonu varsa monurol saşe 1×1  2 kutu yazarsın birini akşam yatarken diğerini de 3 gün sonra yatarken kullanır. cefurol 3×1 verebilirsin bu ilaç ÜSYE ve üriner sistem enfeksiyonlarında iyidir. Eğer pnomoni varsa seftriakson verilebilir. aksef( sefalosporin) de verilebilir. Üriner sistem enfeksiyonuna 1×1 monurol kullanılabilir yatmadan önce yarım bardak su ile. Mesela gebe idrar yolu enfeksiyonu için monurolsaşe 1×1 kullanmış geçmemiş  o zaman 2×1 augmentin tbl verebilirsin. Seröz burun akıntısı olan gebeye sterimar sprey verebilirisin içinde deniz suyu var zararı yok. Ağrı kesici olarak parol yeter.

Zehirli gaz inhale eden kişiye oksijen, bronkodailtatör verilir kan gazı birkaç saatte bir kontrol edilir PA ac de çekilebilir. bAZEN DOZ BAĞIMSIZ ac SOLUNUM GÜÇLÜĞÜ OLABİLİR GÖĞÜSE DANIŞIP YATIŞ ÖNER.

TİT e ne zaman bakalım ateş varsa, renal kolik varsa, karın ağrısı varsa,uzun süren ishali varsa bakarız.Yaşlı kadında da bak biyokimya ve TIT e genelde sorun çıkıyo. Major travmada da böbrek yaralan dım diye bakarız. bakarken eritrosite(RBC) bak normalde olmaz renal kolikli hastada oldukça yüksek olduğunu görürsün. Enfeksiyonda da lökosit 4 ten fazladır; wbc 5 lökosit +1 olarak gösterir sistem. Bir de TIT de ketona bak bir tane bile olması keton + tir ve diabetik ketoasidozda görülür. Glikoz görülmesi….? DÜSG yani direk üriner sistem grafisi supin pozisyonunda çekilir.

İshali ya da kabızlığı olan hastaya ikisi için de debridat fort tbl  reçete edebilirsin, ishale reflor şase de yazılabilir2x1. Herkese gider çocuk için süspansiyonu da var. .

Tonsilitli erişkine augmnetin bid 1 gr tbl(12-16 yaşada bu dozda verebilirsin  625 mg) 50-80 mg/kg genel olarak çocuk ve erişkinde gerekli dozdur.sefalosporin olarak erasef 500g tablet ya da çocuklar için 100mg veya 250 mg lık erasef 6-12 yaş arsında 15mg/kg  2×1 suspansiyon yazılabilir. Iv vereceksen multisef (zinnatın diğer ticari formu)250,750 mg verilebilir.  Eğer hastada peritonsiller apse varsa KB  ye konsulte edilmeli drenaj ve yatış açısından değerlendirilmeli. . Hamilede cefaks 250 mg.gebede ağrı kesici olarak parasetamol kullanabilirsin.Mesela fazla baş ağrısı varsa perfalgan takabilirsin emzikli hasta da böyledir. Hasta balgam çıkaramıyorsa mucovit -c efervesan(suyun içine atrıp eriterek kullanılır) veya assist 600mg saşe 2×1 verebilirsin yoğun kıvamlı  balgam söktürücü olarak.  Ağız hijyeni ve ağrı için andorex sprey ya da gargara da verebilirsin içinde  NSAİD  ve antiseptik var. Erişkinde sadece kuru öksürük varsa antiussif olarak levopront şurup 3×1 kullanabilirsin. kriptik tonsillit de 27 kilo üstü çocuk 1.2MU, altında 600000  U penislin ve augmentin yazarsın Erişkinde 1.2 MU penisilin ve norma l antibiyotik yazarsın. Penisline allerjisi olana macrol ya da klacid yazarsın. ONa da llerji varsa mecburen moxday 5 lik 1×1 veririz.

Yaşlı yatan hastada trombozdan korkarsan fragmin(düşük ağırlıklı heparin) kullanılabilir belki.Eğer hastanın bir bacağı şiş ama nabız alınıyor tromboz düşündün başka bulgu yok ise  mümkünse KVC ye gönder değilse clexan 0,6ml yaz diyelim cuma gece geldi 3 kutu yazdır pazartesi polkliniğe gitsin. Hastada popliteal bölgede şişlik varsa bu muhtemelen baker kistidir , nabızlar alınıyorsa ağrı kesici filan ver polkliniği gitsin

Hastanın tipine baktın sarılık var anemi var hemoliz düşünürsün: Eğer büyük dalağı varsa  extravasküler bir hemolizdir.Extravasküler hemolize daha çok eritrositteki yapı bozuklukları sebep oluri intravasküler hemolize de diğerleri.Hemolitik anemiyi tanı ayrıntısını dahiliye düşünsün.

Döküntülü hastalık su çiğeinde genel durum iyi ise tedaviye gerek yok ateş varsa ibufen şurup verebilirsin calpol verme kc ye zarar verebilir

Mide bulantısı  araba tutmasından kaynaklanan kişiye metpamid çok etki etmez çok anksiyöz olursa avil yatıştırır. araba tutmasına taşıt tutmasına ya da hareket hastalığına acilde ne yapılır bilmiyorum.

suicide girişim bir saati geçmediyse bin- ikibin cc,  artık midedeki sıvı berraklaşana kadar NG takıp çam uçlu enjektörle SF verip çekersin. Tabi 114 ü arayıp somak en iyisi. Sonra NG ye aktif kömürü takıp gönderirsin NG nin ucunu kömür geri gelmesin diye kapatırsın. Kömür bağırsaklardan kendi atılır. Kusarsa da kömürü önemli değil.   Nazogastrik eğer hastanın şuuru yerindeyse hemen çıkarılabilir.Eğer bir saati geçmişse hastaya nazogastrik takıp mide lavajı yapılmaz aktif kömürün tablet formu verilir. Adli rapor tutulur.

 

Arı sokması avil+dekort yapılır, reçeteye atarax 25 mg tablet yazılır antihistaminik olarak.

Pnomoni tanısı için sırtını dinlersin PA AC filmi çekersin ral ronküs varlığı , röntgende infilraston varsa pnomoni tedavisi verirsin.Yeni başlamışsa durumu iyise zinnat 500mg tbl, ağırsa bir de klacid tbl ekleyebilirsin. Pnomoni de yatış endikasyonları için pnomoni severity indexi kullanabilirsin( bkngöğüs cerrahisi) Eğer klas bir ise oral tedavi. 2 ve 3 oral tdv ile eve gönderilebilir ya da 24 saat gözlem sonrası taburcu olabilir 4 ve 5 yatırılmalı. PAAC çekme imkanın yok ya da solunum sesleri kaba ise çocuk ve erişkinde bricanyl susp erişkinde 3*2 , çocukta ise kabaca 10 kiloya yarım ölçek günde 3 defa verilebilir. yanında erişkin için 600 veya 900 mg assist çocuk için %4 branül 2 yaş altı günde 2 defa yarım ölçek 2 yaş  üstünde günde 2 defa birer ölçek verilebilir

Renal kolik ağrısına IM buskopan ve 500-1000cc SF verilir böbrek yetmezliği yoksa BUN ve üreden anlarsın dikloron verebilirsin yetmezse yarım aldolan o nda yetmezse tam aldolan sonra belki kontramol, morfin olabilir.

Tetanoz yara kirli ise aşı sayısı 3 den az ise ya da belli değil ise aşı+ serum(Ig), 3 den fazla veya eşit ise sadece aşı yaparsın.Temiz yarada aşıları tam ise 10 yılı geçmişse bir doz aşı, aşı sayısı belli değilse 1 doz aşı yapılır temiz yarada tabi yaralanan kişiye antibiyotik de yapılmalı.

Kuduz şüphesinde aşı karşı kola serum yara etrafına falan filan yaparsın belli günlerde aşısını yaptırırsın.

Cerrahi hastasının KVS ,SS problemi yoksa kronik hastalığı olsa bile HB 7 altına düşünce ancak o zaman ES ver.

Epistaksis, burun kanaması: hasta genç ise muhtemelen burundaki enfeksiyonun neden olduğu tahriş sonucu olur. PT INR ye acilde bakmaya gerek yok. Tansiyon normal ise spançı 8-9 cm rulo şekline getirip furasin pomad ile yoğurup buruna klemp ile arka ve geriye basarak ilerletilir. .Mutlaka  antibiyotik yazılır KBB ye yönlendirilir. ve majezik tbl 2×1 verilir

sadece Kulak kiri, Buşon: eĞER KULAK ZAarı perfore değilse: Gliserin damla 3×5 ver 5 gün sonra KB ye gitsin. Ya da borique asit 4×2. Eğer dış kulak olunda enfeksiyon varsa ( otitis eksterna ) tragus, kulak kepçesi hassas, otoskopla muayene de pürülan akıntı görülüyorsa cipro 750 mg2x1, siprogut damla 4×3 ,onadron damla 4×3 perforasyon varsa  damla verilmez

Çocukta, bebkte burun tıkanıklığını açmak için fizyolen damla 3×2. içindeserum fizyolojik var.Bebeklerde ve çocuklarda  öksürük için  ayına bakmaksızın prospan verilebilir. Tersine balgam söktürücü olarakda bebek ve çocuklarda sekrol verilebilir problem oluşturmaz.

Yumuşak doku travması ekimoz falan varsa Fastjel + apranax tbl + bacağı yukarda tut dersin mide koruyucu da ver. Çocuk bileğini burktu , ayak bileği, el bileğ ,incinme : profenid şurup + hiridoid krem.Dolgit krem daha çok romatizmal hastalıklarda kllnlr.

Çocuk, bebekte kabızlık için lüzum halinde 1/2 tüp  libalax lavman yapılabilir

Sadece bulantısı olan gebeye gaviscon (antiasit) şurup 3×1 verirsin

Miyalji varsa Kas gevşetici olarak muscoflex tbl ( ya da thiospa ya da muscoril tbl)  ve krem reçete edebilirsin..

Kulak yolunda abrazyon yarar vesaire varsa alfoxil 3×1, minoset 3×1, siprogut 3×1 verilir

Soğuk algınlığı, nezle:Rinovirus en sık etken. başlangıçta boğaz ağrısı ,halsizlik, hafifi ateş olur.Öksürük 2. günde başlar. Burun akıntısı tıkanıklığı da ikincil belirtidir.Semptomatik tdv yapılır 1 haftada iyileşir.

Influenza:Halsizlik, kas ağrısı , öksürük hepsi birden %93 vardır.burun tıkanıklığı da olur.Semptom başladıktan sonra 2 gün içinde öksürük ve ateş de olursa grip diyebilirsin.

Zona: başka hastalığı vesaire yoksa Valtrex 1000mg 3×1, fazt jel 3×1, arveles 3×1 yazılabilir

Periferik fasial paralizi: 1-Prednol tbl 1mg/kg 6 gün kullanılır. Tabi eğer hasta immunkomprese değilse ya da başka ontrendikasyon yoksa. Tbl ler 16 mg lık. 1×2 ullanır hasta son günler azaltarak bitiir.

2-LANSOR 30/28 KAPS S:1X1                      3-Refresh göz damlası 3×2        4-Apikobal 2×1 Otit ya da başka komplikason düşünürsen antibiyotik ya da antiviral başlayabilirsin.

Kronik bronşit: 2 yıl üst üste yılın 3 ayı balgamlı öksürük ile sık sık nefes darlığı ve kısmen reversibl hava yolu darlığı olan hastalıktır.3hf içinde biterse akut bronşittir.

Opioid zehirlenmesinde hastada myozis olur,kan basıncı düşer, reflexler alınmaz ,kalp atımı hızlanır. (Atropin zehirlenmesi, organofosfat zehirlenmesi ve pons infaktında da görülür myozis) Zehirlenmede genç hasta olması , vücudunda madde kullanımına bağlı izler varsa, üstü başı yırtıksa madde kullanımından şüphelenilir. TDV de naloksan  0,4-0,8 mg IV yapılır.

Yoksunluğunda Lakrimasyon, rinore ,uykusuzluk, kas ağrıları, diyare , karında kramplar , pupilde dilatasyon olur. Tdv?

Alkol intoksikasyonunda tedavi: Sıvı replasmanı ve tiamin 100 mg. Kanda ne olur insılin ya da dextroz gerekir mi? Alkol intoksikasyonunda bulgular?

Alkol yoksunluğunda denge bozulur, okulomotor sinir felci olur, tremor, nistagmus görülür, tdv: Rp I Diazem 5mg .

Kokain kullananlarda burundan toz şeklinde çektikleri için septum deviasyonu görülebilir.

Deliryumda 3×10 nördodol damla hastaya akineton yapılmaz şuuru kötüleştirir.

Panik atakta hasta önce sakinleştirilir normal dozda( 20 mg, 50 mg gibi) SSRI verilir . Sık olursa Xanax (alprazolam?)  2×1 verilir akut dönemde faydalıdır xanax .

OKB: Anafranil(klomipramin) 75 mg,

 Bir kutu Trisiklik Antidepresan  yutmuş kişi iyi görünse de hemen kardiyolojiye sevk edilir.ST değişikliği, QT uzaması yapar

Kokain kullananlarda burundan toz şeklinde çektikleri için septum deviasyonu görülebilir.

Aspirin astım, burun polipzisi olan hastaya verilmemeli laringeal ödem ve vazokonstruksiyon yapabilir.

Gebelikte aspirin duktus arteriozusu erken kapatabilir gebeliğin gebel son trimesterinde aspirin yerine asetaminofen(parasetamol) kullanılmalıdır.

Şoföre benzodiazepin verilmemeli, dikkatini bozar.

Viral enfeksiyonlu çocukta aspirin toksik hepatoensefalopati yapabilir. Parasetamol kullanılabilir. Parasetamolün antienflamatuar etkisi yok analjezik ve antipiretik etkilidir. 15 gr üzeri toksikasyona yol açar N-asetil sistein kullanılmalıdır.

Nerde dantrolen ve bromokriptin kullanılır ne zehirlenmesinde? Lityum?

Öksürük, ateş olana benical cold plus içinde kodein öksürük için, parasetamol de var.Kuru öksüüğrü olana levopront şurup 3×1 verilebilr . Balgam sökücü olarak nac  600 mg 20 tbl , ya da aisist şurup da olabilir balgam söktürücü olarak. Kuru öksürük olana levopront şurup 3×1 verile.

Oral ülserler, ağızda ülser : Hastaya kanokortA orobase pomad + kloroben gargara verilebilir. Hasta kenkortu doktoruna danışmadan uzun süre kullanırsa ileri derecede enfeksiyon gelişebilir.  Spsifik tedavisi yok.

Akut gut krizinde indometazin işe yarar.

oral kandidiyazis ya da pamukçuk için  bebekte mikostatin 4*1ml kullanabilirsin

Ürtiker,anaflaksi anjiyonörotik ödemde de avil dekort ‘a çocuksa 20-30, yetişkinse 50-60 mg prednol eklersin. mideyi korumak için ulcan da yap.

Acil uzmanı şöyle bir reçete hazırladı: 1- deposilin 2,4 MÜ 1 adet, 2-Penisilin G test için, 3-augmentin  2×1,     4- advil 200mg,  5- nexium (mide koruyucu 40 mg 26 tbl 1×1 aç karna,  7-pankreoflat(şişkinliğe filan iyi gelirmiş bu akut tonsillit içinmiş.

Hastanın göz kapakları şişti anjiyo ödem dedin avil decort yaptın düzelmedi iğne ucuyla deldin sıvı çıkmadı hava varmış içinde yani cilt altı amfizemdir AC apeksine dokunuca havayı fark edersin. Anjiyoödem kesin var dedin avil decortla geçmezse 1000cc izotonik içinde avil 2 ampül 10 satte yavaş infüzyonla gönderilir.40 mg prednol ulcranla beraber IV puşe verilir.

Vakıa  1:Acile ph ı 7.09 olan hasta geldi  5 ampül bikarbonat verildi bikarbonatı 12 idi 19 oldu yalnız ph’ı 0,1 den fazla aniden yükseltmek için bikarbonat verilmez.AC ödemi de verildi bol lasix yaptık.Hasta arrest oldu adrenalin yapıldı 5 dk sonra döndü tekrar gitti tekrar döndü. Adrenalin kaç dakika aralıkla ne kadar yapılır?

21 haftadır ishal olduğunu söyleyen hastanın tahlillerinde kreatinin 2,35 çıktı daha önceki tetkiklerinde 1,5 olduğunu gördük yani KBY olan hasta ishale bağlı  akut böbrek(prerenal) yetmezliğine girmiş. Hastaya 2000cc Sf verecektik ancak kalp yetmezliği olduğu için 1000 cc verdik sabah tekrar kontrol edecektik kreatinini.

 

 

 

Bebek ve çocuklarda ateş nasıl düşürülür ?

-Febril konvülzyon yani ateşli nöbet 6 yaş altında yaklaşık her 100 çocuktan 2-5 inde görülmekte uzun sürmesi halinde ise beyin hasarına sebep olabilmektedir. Çoğunlukla gözlerin bilinçsizce yukarıya doğru sabitlenmesi şeklinde bulgu verir, daha büyük çocuklarda kasılma şeklinde bulgu vermekte (titremeden farklıdır). Ateşlenmeye başlayan çocukta ateş 38 altında tutulmalı , giysi giydirilmemeli eğer allerjisi yoksa ;

-Size reçete edilen 2 çeşit ateş düşürücü şu şekilde kullanılmalı ilk birkaç gün ateş inip çıkacaktır her 4 saatte bir değiştirerek verilmeli örneğin ilk calpol verildiyse 4 saat sonra dolven verilmeli. Bir kaç gün sonra ateş sıklığı azalınca 4 saatlik ara arttırılır öğrneğin 6 saatte bir veya ateş çıkmasının sıklığına bağlı aralık 8-12 saat olacak şekilde daha seyrek verilir,

– Ateş düşürücü şuruplara ilave olarak 2-3 saatte bir 10 dk boyunca ılık suyla duş aldırılır. Duş aldırıken ılık su 10 dk boyunca baş dahil tüm vücuttan aşağı akıtılmalı ancak çocuğun nefes almasına müsaade edecek şekilde başına su tutulmalı . Duş aldıktan sonra havlu ile kurulanır fazla giydirilmez.

-Eğer antibiyotik de reçete edilmişse ateş düşürücü şuruptan bağımsız olarak hemen başlanır doktorunuzun reçete ettiği dozda ve sıklıkta verilir. Antibiyotik ateş düşürmez, birkaç gün kullandıktan sonra enfeksiyonu temizlenince dolaylı olarak ateş düşer.

-Dolven şurup 10 kiloya bir olçek olacak şekilde verilmeli örneğin 15 kilo ise bir buçuk ölçek , 25 kilogram ise iki buçuk ölçek verilmeli . Bir ölçek, enjektörde 5 cc ye karşılık gelir eğer şurubun kendi kaşığı yoksa enjektöre 5 cc döküp ölçtükten sonra başka kaşıkla da verilebilir. 8 Kg ise bir ölçekten biraz daha az verilir 4cc ye denk gelir , %20 azaltılır yani.

– 120 mg’lık Calpol şurup ise her 10 kiloya bir ölçek , 15 kiloya yaklaşık 2 ölçek , 25 kiloya iki buçuk ölçek verilmeli. 250Mg calpol ise bunun yarısı dozda verilmeli . Bir ölçek, enjektörde 5 cc ye karşılık gelir eğer şurupun kendi kaşığı yoksa enjektöre 5 cc döküp ölçtükten sonra başka kaşıkla da verilebilir. 8 Kg ise bir ölçekten biraz daha az verilir %20 azaltılır yani.

-Eğer kusuyorsa bir ölçek 120 mglık calpol ile bir paranox fitil aynı ilaç oldugundan , calpol yerine paranox verilir aynı anda ikisi verilmez . Gece uyuduktan sonra da 2-3 saatte bir ateş kontrolü önerilir.

Eğer tüm bunlara rağmen düşmezse tekrar doktorunuza danışın(DrYT)

 

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s