Plastik Cerrahi


Bası yaraları: En çok iskial bölge olmak üzere trokanter, sakrum ve topukta görülür sıklıkla. Deri’nin  ve sonrasında derin dokuların mikro dolaşımının durması, tromboz ve ülser ortaya çıkar.

Risk grupları: Travmatik ve paraplejik, sadece paraplejik, serebral disfonksiyonlu jhasta, Geriatrik hastalık. Risk faktörleri ise  İmmobilite altta yatan hastalık  ilaçlar şok yetersiz beslenme , inkontinans(ıslaklk).

Evreleme 1- basmakla solmaya erittem 2- yüzeyel ülserasyon 3- fasyaya kadar ülserasyon   4-Fasyadan sonra  artık nereye kadar giderse kemik  komşu organlar gibi.

Tdv:  Antibiyograma göre AB, debridman, pansuman ve rekonstriktif merdivene göre cerrahi tdv.

Önlemek için Yatakta  2 saate bir ,tekerlekli dsandsalyede 15 dk da bir pozisyon değişikliği. Tdv sonrası komplikasyonları önlemek için ; deride kurmanın önlenmesi   , inkontinans ve terlemeye karşı önlem alınır. Bası yarası % 44  tekrarlar hasta önemsenmediği için.

Greftler: Donör bölgesinden bağlantısı kesiillen  ve başka bölgeye aktarılan doku parçasına greft denir. (Damar, sinir ve pedikülü yoktur alındığı yerle bağlantılı) .otogreft kendinden , allogreft başkasından. Zenogreft hayvandan alınan  grefte denir.

Primer kontraksiyon elastik lifler tarafından sağlanır. Sekonder kontraksiyon myofibroblastlar tarafından ssağlanır.

 

Tam kat greft: Dermis ve epidermisin tamamını içerir. Yağ kısmı traşlnmalıdır. En sık preauriküler, postauriküler , suprakılavkular , inguinal, göz kapağı ve kol iç yüzünden alınır. Bir göz kapağında hasar olursa ne yaparsın diğer göz kapağından alırsın grefti. En iyisi en benzeridir.             

 

Kısmi kalınlıkta deri grefti : Dermisin bir kısmı ve epidermisin tamamını içerir . Yeni yerde kıl çıkmaz. (greftin alıdığı yere donör alanı denir) . Vücudun düz yüzeyli herhangi bir yerinden  alınabilir.

Genelde flexor yüzlerde tam kat deri grefti , extansör yüzlerde kısmi kalınlıklı deri grrefti kullanılır.

Greft kontrendikasyonları:  Enfeksiyon, paratensuz tendon, periostsuz kemik , perikondriumsuz kıkırdak ,5- nekrotik doku içeren  yaralarda greft kullanmak kontrendikedir.                     Eğer yarada taa kemiğe kadar tahribat olmuşsa mesela osteomyelit  veya kemik görünecek şekilde yaralandığında kemiğin periostu da tahrip olduğundan greft değil myoosseokutanöz flep kuallanılır.Kas hasarlıysa miyokuatnöz flep kullanılır.  Enfeksiyon varsa AB tedavi verili daha sonra yara kapatılır mesela kuduz hikayesi olanda bir hafta beklendikten sonra yara kapatılır geciktirmeye sekonder kapama denir. Çünkü yara dikiş tutmaz ya da iyileşmez diyelim.

Greftte 3 evre vardır 1- Plazmatik imbibisyon 2-İnoskulasyon 3- damarlanma. Bu evre 6. günde oluşur hoca bu yüzden 6 gün hastane tutar kanlanmaı iyi mi diye.

Hemanjiyom : Damar endotelinin benin hiperproliferasyonudur. Doğumdan sonra ortaya çıkar hızla büyür  sonra geriler. Vaskuler malformasyon ise  doğumda vardır, çocukla beraber büyür.

 

Tendonlar:  Elin hareketini sağlarlar. Tendon bildiğin kasın parmağa yapışan ucu.

 

Flexor tendonlar: Yüzeyel olanlar: Pronator teres

Flexor carpi radialis

Palmaris Longus

Flexor digitorum  superfisialis ( prosimal falanxa yapışır)

Flexor karpi ulnaris.(guyyon kanalı?)

Derinler:

Flexor digitorum profundus

Flexor pollisis longus ( greftte kullanılır.

Pronator kuadratus

Tendonların pulley ve çapraz bağları var bunlar tendonları sabitler ve istenen hareketin yapılmasını tendonu sınırlayarak kolaylaştırırlar. 5 pulley 3 çapraz bağ var.

Tendonun proximali muskuler arterden, ortası paratenondan (vinkula) , ucu kemiğe yapıştığı yerdeki arterden beslenir.

 

Flexor yüzdeki zonlar: Zon 1: Parmak ucundan orta falanx ortasına kadar.

2-Ordan MP ekleme kadar.

3- Ordan da başparmak orta hizası

4- Ordan bileğe 5 de sonrası işte

Extensor  kaslar 12 tane  .

Fovea radialisi oluşturan kaslar m . abduktor pollisis longus , m. extansör pollisis brevis  ve m. extansör pollisis longustur ne işe yarar, ilaç çeker keşler. 2. ve 5. parmakların özel extansörleri var.

İntrensek Kaslar: Interosseus ve lumbrikal kaslardır Parmaklara abduksiyon -adduksiyon yaptırırlar.. Interosseus kaslar Parmak abduksiyonu MP eklem flexionu, IP eklem extansiyonu yapar (FDS gibi).

Lumbrikal kaslar: IP extansiyonu ve MP flexiou yaparlar. Bunların proximalinden  distal uca kadar kısmı palmar yüzde. Distal ucuda  lateral ve dorsal yüzüne yapışır parmağın.Extansör yüzün zonları çok salladım onları.

Bilek bölgesinden yaralı kişiye el muayenesi yap? Önce duyusuna bakarsın radial sinir duyu muayenesi :elin dorsalinde 1 ve 2. parmaklar arasına dokunulur hissediyorsa normaldir. Orta parmağın pulpasından median sinir duyusu muayene edilir. 5. Parmak pulpasından da ulnar sinir duyusu muayene edilir. Motor muayene ise; Lumbrikal kasları ulnar sinir innerve eder kağıt verirsin parmakları arasında sıkıştırabiliyorsa normaldir. Median sinir de tenar ve hipotenar kasları innerve eder. Opponens hareketini yapyorsa yani bir ve 5. parmağı birleştirebiliyorsa median sinir motorunda arıza yoktur(Başparmakta FDP ve FDS yok 1-4. parmaklarda var). Tendon muayenesinde sinirde hasar yoksa Flexor digitorum superfisialis kontrol edilir bu tendon MP ekleme fleksion  yaptırır. Parmağını bük dersin burdan bükemiyorsa arızalıdır. FDP de distal interfalangeal eklemi büker aşaıdaki eklemi elinle tuatsın distal interfalangeal eklem bükülüyorsa sağlamdır.  Yalnız yara derinse muayene bulgusu olmasa da eğer tendon kısmi olarak kopmuşsa muayene de farketmezsin derin olanları ya uyuşturup yarayı iyice açıp kontrol et ya da ortopedit, plastik görsün.

 DUDAk-DAMAK Yarıkları: Cleft lip + Cleft palate oranı %50 izole tiplerine göre .  Populasyonda % 0,008, ilk çocukta varsa 2.çocukta % 3, Anne babada var ise %4 tür 1. çocukta görülme ihtimali. Anne babadan bir + 1. çocuk + ise 2. çocukta görülme ihtimali % 20. Anne baba + 1. çocuk (- )ise 2. çocukta % 4 ihtimalle görülür. Yüz gelişimi 4-8. hflarda tamamlanır.

Pierre Robin sendromu: Mikrognati, glossopitozis, Kalp-göz anomalileri ve CP-CL dir. Asıl sebebin mikrognati olduğu düşünülüyor dar olunca diğer yapılarda ona göre şekilleniyor.

Embiryoda en üstte frontonazal çıkıntı var altta 1,2,3,,4. brankial arklar var.Brankial arklardan nazal plakotlar oluşur. Bunların ortasında da frontonazal çıkıntı bulunur. Plakotlar burun medial ve lateral nazal çıkıntıları dolayısıyla burun deliklerini , frontonazal çıkıntıda aradan girip foramen insisivuma kadar yumuşak damağı. Üst ön 4 diş, vallekula(?), yukarı tarafta nazal septum  ve dorsumu, alnı oluşturur.

Birinci brankial ark maksilla ve mandibulayı oluşturur. Üst dudak gelişimi için medial ve lateral nazal çıkıntılar ile maksiller çıkıntının birleşmesi gerekir.

Medial nazal çıntılar primer dudağı oluşturur yani ön 4 dişi ve yumuşak damağı.Bekir hocanın notunda böyle ama dağhan hoca frontonazal çıkıntı oluşturur demişti(?). Burası açık kalırsa primer damak yarığı denir, alveol (dişin alveolu) yarığı da primer damak yarığının komponentidir.

Medial nazal çıkntı ile maksiller çıkıntı bir tarfata birleşemezse  tek taraflı dudak yarığı, iki tarafıda sen hesap et. Komplet ve inkomplet de olabilir.

Maksiller çıkıntının tabanından palatal raflar gelişir. Dil başta bu raflar arasındadır.Raflar sonra üste geçer . Raflar 7-12. hflarda önden arkaya doğru birleşerek kapanır. Kapanmadığında sekonder damak yarığı oluşur.  Dağhan hocanın 4 lü flep tekniği ile kullanılır. Özelliği flepleri arkaya doğru gerdirip uvulaya yakın yerde açıklık bırakmaması. Damak yarığındaki flep tipi mukoperiostal fleptir.

Dudak yarığı tedavisi Turkish tulip yöntemiyle kapatılır.  Çizim şekli laleye benzer çünkü. Özelliği ismi vallekula mıydı neydi onun kısa kalımasını dolayısıyla burun ucunun basık olmasını önler.

Yarık damakta en önemli anatomik problem M levator veli palatini bütünlüğünün bozulmasıdır    . Bu kas damağı eleve eder. Diğer kaslar damaktaki : M. tensor veli palatini Östaki borusunu açar damağı gerer. M Palatoglossus dilin arkasını kaldırır . M palatofaringeus Farinxi yukarı öne çeker. . M uvula :Uvulayı kısaltıp yukarı -öne çeker.

             CL-CP komplikasyonları: 1- Beslenme bozukluğu 2- Konuşma bozukluğu 3 – Estetik deformite 4-Psikososyal problemler 5- Tubal disfonksiyonlar

TDV: Yarık dudak 3 aydan önce yapılmaz anesteziyi tolere edemediği için. Çok geciktirilmez ailenin psikoljik durumundan dolayı. Yarık damak 1-1,5 yaş arası düzeltilir . Daha erken olmaz damak gelişimini bozmamak için .Daha geç olmaz konuşması bozuk kalır. Ameliyat için 10 lae kuarlı var. HB 10 altı olmaz, Lökosit 10bin üstü olmaz. Ağırlık 10 pound altı olmaz (4,5 kg) .Geçici olrak 1,5 yaşına kadar yani defekti kapatmak için akril, palatal mold kullanılabilir Bir de hoca ameliyata hazır mı derse hazır hocam anestezi hazır, biyokimya , hemogram normal de üstüne gelmesin🙂 .

 

Beslenme:  Oral beslenme tercih edilmeli(annenin sütü de kesilmez) olmadı orogastrik 2-3 hf sonra nazogastrikle değişilir. 6 ay sonrada gastrotomi yapılır.beslenme sonrası damak temizliği için kaşıkla su verilir. Post op. Beslenmeye berrak sıvı ile başlanır. 5 aydan sonra katı beslenmeye doğru geçilir.

Flepler: Deri ve deri altı doku içeren vasküler bir pedinkülle beslenen vücudun başka yerine aktarılabilen doku parçası . Endikasyonları: 1- Greft kontrendike ise 2- Estetik önemli ise yüz gibi 3- Tekrar onarım gerekecekse 4-Ağırlık taşıyan travmaya maruz kalan bölgeye kaydırılacaksa.

 

Rekonstruktif merdiven : 1- Primer kapama      2-Sekonder kapama  3- sekonder iyileşmeye bırakma (yani bekleyip sonra kapatma)  4-Deri grefti ile kapama  5- Lokal flepler 6- Uzak flepler

7-Serbest flepler

— İçeriklerine göre flepler : Kutanöz, mtokutanöz, kas, fasyakuatnöz, osseokutanöz, osseomyokutanöz flep. En sondaki flep derin yarada ,enfeksiyonda  kemiğin periostu ve daha fazlası etkilenmiş ise kullanılır. Mesela osteomyelitt,derin depderin yaralarda , yaralı bölgede kemik görünecek şekilde zedelenmişse osseomyokutanöz flep kullanılır.

 

–Kanlanmasına göre flepler :

Random flep: Beslenmesi rastgele olan flep

Arteiel flep: Arter dikkate alınarak alınan flep. Peninsular, ada ve serbest flep gibi.

 

A) Lokal Flepler:

Rotasyon flepler: Pivot noktası etrafında döndürülürler.

Transpozisyon flebi: Z- plasti (sindaktilide zikzak şeklinde kesilir),Limberg flebi bir dörtgen ve bir kuyrığu çizilerek yaoılan flepler yüzde mesela nevus alırken kullanılır. Dörtgenin kenarlar kaç derece tam bilmiyorum.

Defurmental Flep: Yarık dudakta kullanılır.

İnterpolasyon flebi: Bu da yüzde BCC varsa  eksizyon yapılırken  kullanılabilir. Alından alıp burna eksize edilmiş BCC nin yerine kaydırılır.

B) İlerletme Flebi: Y-V, V-Y şeklinde ilerletilir. İskial bası yaralarında kullanılabilir.

C)  Uzak flepler: Direk muzak flep, indirek uzak flep : Mesela palmar paket buna örnek, parmak avuç içine gömülür yara yerindeki doku arttırılmış olur. Serbest flepte deriyi bir yerden alırsın mikro cerrahi ile deri içindeki damar ve sinirleri yara bölgesindeki damar ve sinirlere dikersin

Flep Yetmezlik Nedenleri:  1-Enfeksiyon 2- Sistemik hipotansiyon 3- Flebe bası olması 4-Flebin gerilmes 5- Sigara

 

Post Op hastada iyleşmeyi yaranın immobil ve kuru olması zorlaştırır.

 

Flepte Canlılık: Arteriel yetmezlikte görünüm soluk , venözde mor görülür çünkü kan gelir birikir dönemez öncekinde arter olduğundan kan gelmiyordur o yüzden soluk görülür. Venözde sıcaklık artar arterielde soğuktur. İğne ile kanamaz arteriel , venoz hızlı kanar. (nekrotizan faiitte 2 cm kesersin kanama olmaz . Streptokok damarlarda tromboz yapmıştır çünkü)

 

Maksillosaial travmalar: Muayene 1- İnspeksiyon yapılır skalpten aşağı  frontal kemik , orbita,zigoma, glob, maksilla burun mandibula. 2-Palpasyon, elle palpe edilir kemikler .

3-Fonksiyonel muayene yapılır dişlerini göster gözlerini kapa aşağı yukaru bak gibi. 4- Parotiste kesilme varsa yanak içine tükürük birikir  laserasyonlarda olur genelde.

TDV de önce ABC uygulanır. Tanı amaçlı A-p lateral kranium waters çekilir. Towne kondil kırığı için çekilir.  Reduksiyon yapılır mümkünse , değilse kıkırdak, kemik greftler kullanılabilir. Stabilzasyon, oklüzyon, kontür , simetri , prjeksiyon , yükseklik  sağlanmaya çalışıulır. Tetanoz profilaksisi de yapılmalıdır.

 

Notroklüzyon: 2.(?? Molar dişin alttaki molar diş üzerinde normal olarak oturması . Overbite: İleri kayması . Underbite: geri kayması

Mandibulada en çok kırılan parça kondiler proçestir.

Maksilla kırıkları: La fort 1: maksillanın burun alt ucundan transvers kırığı  La fort 2: Piramidal şekilli kırık burnu içine alan . La fort 3: Kranifasial kırık, orbitadan ikiye ayrılması yüzün.

 

Malin deri Tümörleri: Malin melanom ve Non-melanostik: BCC ve SCC .

BCC: Epidermisin ploripotent hücrelerinden (bazal tabakadaki) gelişir. Latent dönemi 25 yıldır , yavaş büyüyen yıllardır var olan bir lezyondan gelişir, yani yavaş büyüyen , yıllardır var olan bir lezyondan gelişir. Aktifleştiği zaman hızlı ve çevre dokuyu destrukte edecek şekilde büyür. Metastaz nerdeyse hiçyapmaz. Kümültif güneş ışığına maruz kalmış yaşlı beyaz erkete daha çok. SCC de kümülatif yani ömür boyu aldığı güneş ışığı miktarına bağlı olurmuş.  Risk faktörleri : Aile öyküsü genetik hastalıklar (albinizm xsdermo pigmentozun, Gorlins sendromu, Basex hastalığı) . UV-B en tehlikeli güneş ışığı . Ondan sonrada UV-A gelir. UV-b Akut hasar ve yanık yapar, UV-A subakut ve kronik hasar yapar. En sık BCC tipi noduloülseratif tiptir.Sonra  superficial, sonra sklerozan(ağır tip) gelir. Gorlin sendromu OD geçer multipl BCC vardır.

Tdv: Cerrahidir 2 cm altındaklere 0,5  cm daha genişçe eksizyon, 2 cm ütündekilere 1 cm genişçe, rekürren olanlara 2 cm daha genişten eksizyon yapılır.

SCC : Atipik dermal keratinositlerden köken alrlar .Bu da en sık baş boyunda görülür. BCC den daha agresif, erken ülsere olma eğiliminde , daha hızlı büyür , alttaki dokuya invazyon yapar. Marjolin ülserlerde metastaz olma ihtimali daha yüksektir. Marjolin ülserler kronik yara ve skarlardan gelişir. Risk faktörleri BCC ile benzer. Cerrahi tdv de sınır 1 cm yani 1 cm geniş eksizyon yapılır. Kesin tanı patolojik inceleme ile konur.. İnvaziv tip eritemli, sert, papül, nodül ya da plak  şeklinde. Bunların % 40 ı normal deriden  % 60 ı aktinik keratonisitlerden köken alır.

 

Malin Melanom: Melanositlerden köken alır. Yıllık güneş ışığına maruziyet önemli. Tanıda  ABCD vardır. Yani asimetri, border irregularity, color bozuk annıcağın, diameter fazla 6mm üzeri. En invaziv tipi noduler tipi . Vertikal yayılır.1cm den 3 cm ye kadar. Immunoterapiden fayda görebilir.

 

YARA iyileşmesi: Doku bütünlüğünün bozulması yaradır. İyileşme epitelizasyon ve kontraksiyonla olur.

Fazları: 1- Enflamsyon fazı önce nötrofil sonra lökosit en son makrofaj bölgeye gelir.0-4. Günler arsıdır. İmmuniteyi bozan sistemik hastalıklartda bu süre uzar diabet gibi.

2- Proliferatif faz: Fibroblast, myofibroblast etkin. TGF- B nın salgılanması bu evrenin başlayacağını gösterir. 5- 21. gübler arasındadır.

3-Matürasyon ve remodelling fazıdır.

 

Skarlar: 2 türlüdür.  1- Keloid: Skar yara sınırlarını aşar.Kendinden regrese olmaz , cerrahiye ters yanıt verir.Mesela küpe için kulak delinice başlar büyür biri cerrahi müdahale yapar kulak memesi kulak kadar büyür.

2- Hipertrofik skar: Tam tersi özelliktedir sen üsttekilerin olumsuzunu al . Harekete maruz kalan yerlerde ya da basınca maruz kalan yerlerde görülür..

TDV: CS( kortikosteroid.)

Yara kapatma teknikleri:  SkinTape ince laserasyonlar , ıslak olmaya bölgelerde kullanılır.

SkinStapler:   Düzgün kenarlı yaralarda pratik. Daha az reaksiyon oluşturur.

Subkutan doku ve mukozada absorbabl, diğerlerinde non-absorbabl sütür kullanılır  kısaca. Önemli olan dikiş ipinin gerilim kuvvetidir absorbsiyon süresinden ziayde. Absorbsiyon hidroliz ve lizozomal enzimlerle olur.

Multiflamanlı dikiş ipleri: İpek , pamuk polietilen. Düğüm sağlam durur ama enfeksiyon riski fazla.

Mono flamanlılar: Nylon, poliproplen. Novofil. Düğüm kolay çözülür , enfeksiyon riski düşük.

Kabaca sütür kafadan 6. günde , extremiteden 15. günde alınır. Parmakta  içeriğinde epinefrinli olmayan sade prilokainli anestezik kullanılır, jetokainde epinefrin olduğundan prilokain daha iyidir. Sütürasyonlar için için bakınız önemli algoritmalar

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: