Genel Cerrahi


Akut Batın : Travmaya bağlı olmayan bir haftaya kadar var olan karın ağrısının en önemli yakunma olduğu cerrahi müdhale gerektiren durumdur.Tanı konmamış hastada analjezi yapılmaz. Tanı konunca opidler iyidir kontrendikasyonu yoksa.Antibiyotik olarak genel cerrah başka birşey önermezse seftriakson iyidir. Safra çamuru yapabilir.24 saatte 2 gr max. Diabetli, kilolu bazen normalkişide apandsit perfore olur ne lökositoz görürsün ne de şiddetli karın ağrısı. Ağrı gözlemde spontan gerileyebilir. Bu yüzden diabetli kilolulara özellikle dikkat edilmeli.

Defans, rebound, hassasiyet görülür. Akut pankreatit(amilaz yüksek 100 üstü), peptik ulkus perforasyonu, over torsiyonu,ektopik gebelik rüptürü (  evli ise gebelik testi yaptır ,genç kadını mutlaka kadın doğuma gönder,), KC dalak rüptürü, kolesistit, kolon, incebağırsak perforasyonu,bilier panreatit(taşlı ise genel cerrahi değilse dahiliyenin işi), inguinal ve umblikal inkarsere herni, mezenter iskemisi( ağrı 5 dk da bir vuruyorsa inen kolon ve aşağısı dakka başı vuruyorsa yukarda duodenum, ileum akla gelir). ileusta hava sıvı seviyesi görülür. amna eğer rektumda gaz görülüyorsa hava sıvı seviyesi olsa da ileus kabul edilmez. Sol alt kadaranda ağrı divertukilit olabilir. 50 yaş altı hatırladığım en sım divertikülit üstünde başka birşey so alt kadranda ağrı yapar.

Akut abdomenli hastada Kontrastlı BT çektireceksen önce idrar tetkikini , kan üre kreatinini  gör taş varsa kontrastlı BT de görülmez.  idrarda 5 üstü eritrosit yoksa  kontrastlı BT çektir. böbrek fonksiyonları iyi değilse kontrast iyi gelmeyebilir.

Ananmnez çok önemli hastanın ksifoid ve inguinal bölge de açılır. Örneğin dış merkezden kolesistit ön tanısı vardır. Sorgulayınca bir haftadır gayta deşarzı yoktur. Muayenesinde birşey görülmez. Direk grafde hava sıvı seviyesi görülür. Batın BT çekince inkarsere bir inguinal herni ve buna bağlı ileus görülür.İnguinal herni muayenesi kabaca şöyle hastanın bir testisini olduğu tarafta parmak sokulur yukarı kanala ilerletilir hastaya öksür denir öksürünce bağırsak ele çarpar.

Palpasyona ağrının olmadığı yerden başlanır. Hastanın sağında durulur.hastanın dikkatini dağıt kendini kasmasın. Palpasyonda karında yaygın sertlik varsa yani tahta karın varsa GIS perforasyonunu düşündürür..

Ağrı aniden başladıysa perforasyondur muhtemelen hastada tahta karın ve yaygın hassasiyet olur, yavaş yavaş başladıysa apandisit , kolesistit olabilir. Hastanın ağrısının olduğu yere dokunursun öksür dersin bir öksürür ikinciye ağrıdan öksüremez .Karında rijidite yani tahta karın peritonit bulgusu da olabilir kaın muayenesinde karın kaslarında görülen istemsiz sertliktir. Öksürme ile ağrı ve hassasiyet patolojik bölgeyi tespitte önemli. Reboundda işe yaramaz rebound bastırıp çektiğinde ağrıdır ama çok da işe yarar birşey değil.?

Akut karın ağrısından sonra gelen şok genelde intra abdominal kanama sonucudur.sistolik basınç kanın %30-40n kaybedilene kadar normal olabilir.Ancak atşikardi daha duyarlı . Ayağı kalkınca nabzın 30 artması 1 Litre kan kaybında olur.(…Tintinin Ali…). Hipotansif ise böyle şeyler deneme.

Apandisit l her yaşta görülebilir  ekseriyetle ergen ve genç erişkinde olur. İştahsızlık, kusma WBC %70 yüksek, ağrı göbek etrafında başlayıp sağ alt kadaran iner.(…..Tintinin Ali……) Asagidaki hastada(45 yaş), akut iştahsızlık, kusma ,sağ alt kadran ağrısı, 18000 lökosit, karında yaygın hassayiyet mevcut idi .Çekilen BTde apandisit transvers dış çapı 6 cm den uzundu. Yeri belli olsun diye boyuna da bir çizgi çektim. BT de yerini bulmak için L4 seviyesinden aşağı sağ taraftan inlir. L4-5 te çekum lümenini görürsün biraz daha sakrumdan aşağı indinmi appendiksi görürsün kasın yanında. Ama zayıf kişide zor görülür radyolog bile zorlanır ultrason ile de doğrular.
image

Alttaki şekilde de 12 yaşındaki çocukta appendisit US bulgusu var. Küçük probla transvers tutup appendiks lokalizasyonuna  gelince lümeni görüp çapını ölçersin. aşagıda 2 lümen grülmesinin sebebi alınan kesitten kaynaklanıyor.US de hava görünmez, sıvıv, apse filan siyah görülür.apapapapAşağıdaki şekilde ise normal appendiks Bt görüntüsü var.İçinde hava var bu normal olduğunu düşündürebilir. 388-377. imajlar arasında görünütü var.

image

Bilier Kolik:Kadınlarda daha çok , yaş ilerledikçe görülme ihtimali artar.Sağ üst kadran ve epigastrik bölgede başlayıp sağ subskapular bölgeye yayılır. Kolik başlar 6 saatte biter sürekli ağrı başlar. Bilurubin yüksekliği görülebilir.

Kolesisitit sağ üst kadran ve epigastrik bölgede ağrı olur ağrı süreklidir , subskapuler bölgeye yayılır.    Murphy + , sarılık görülebilir, wbc %60(+),%90 ateşsiz , kolanjitte ise  wbc %80 sensitivdir. ALT,AST,ALP yksek olabilir. US iyidir.

Divertikülit: Yaş ile insidansı artar. Tipik yeri sigmoid bölgedir.sol alt kadran, sağ alt kadranda da olabilir idrar ve üre-kreatinin normalse batın Bt çekmek lazım .Dokunuca adam nerdeyse küfür eder. Yapılacak olan oral alım tamamen durdurulur ve AB başlanır. Muhtemelen geriler artık takibi genel cerrahiye kalmış

Mezenter arter oklüzyonu:Çok acil durum.EKG de atrial fibrilasyon görürsün.LAKTAT %80 yüksek, WBC %90 yüksek. Tüm kadranlarda şiddetli ağrı olur.Mezenter ven trombozu çok önemli değil vur tekmeyi gitsin polikliniğe.

Over torsiyonu: Pelvik doppler US ile görülür akım görülmez . Tabiki torsiyonlar acil durum.

Genç kız karın ağrısı şikayetiyle gelince en çok over kist rüptürü sonra ektopik gebelik sonra over torsiyonu akla gelmeli.ektopik gebeliği olan kadında mens gecikmesi sonrası anormal vajinal kanama, abdominal ve pelvik ağrı ,hassas adneksiel kitlenin varlığı ipucudur.Kerın ağrısı ya da anormal vajinal kanama ile gelen doğurganlık çağındaki her kadına B-hCG bakılmalı.Pozitif ise yatak başı Transvajinal US yapılır.Çünkü gebeleri öldüren önemli bir sebep ektopik gebeliktir ilk 3 ayda US ile göremezsen 2 gün sonra bir daha b-hCG bak. ektopik gebeliklerin %90 ı vajinal kanama ile birliktedir.hcG bakınca (+) olursa yatakbaşı transvajinal ultrason yapılmalı.

Rüptüre ektopik gebelik: Öncesinde ektopik gebelik var mı, PID, kısırlık tedavisi alıyor mu, 1 yıldan az süredir RIA kullanıyor mu,tubal cerrahi geçirmiş mi diye sor.Ani başlangıçlı, şiddetli alt kadran ağrısı olur, B-hCG bak Transvajinal US baktırılır.Amaç gebeliğin rahim içinde olup olmadığını araştırmaktır.gebelik kesesi b-hCg 1500  üstü oldumu rahim içinde de olsa dışında daolsa görülür.Serum progesteron 10,75 altında ise % 85 ektopik gebeliktir.

Tuba ovarien apse: Ancak US ile anlaşılır kadın dogum baksın.

Abdominal aort anevrizması: Yaşlı erkek sigara içen kişide beklenir. Şiddetli ,ani başlayan karın ağrısı , yan ağrısı , bel ağrısı tarzında  sabit ağrı olabilir yatak başı US tanı koydurur.

GIS perforasyonu tespit edersen muayenede tahta karın PA AC de diafram altında serbest hava, BT de serbest hava, sıvı, periton içinde yabancı madde…. hastaya NG, idrar sondası taktır,  tanı koyunca 2 gr iesef, aldolan 100 cc medifleks içinde , artı 1000 cc SF ver . tansiyon takibi ve moniterizasyon yaptır.

Her karın ağrısının genel cerrahi gelsin baksın.sebebini acilde çözemezsin. Polip, divertikülit de sebep olabilir.Sol alt kadran ağrısı   ve ateş divertikülit düşündürür, lökositoz yaşlıysa olmayabilir normalde beklenir.60 yaş üstü alt GİS massif  kanamaya en çok AVM; 60 yaş altında divertikülozis sebep olur. Bu iki durumda da kanama ağrısızdır.

Akut intestinal iskemi genelde kalp hastalığı olanda görülür.Palpasyonla alakasız ya da spesifik olmayan  karın ağrısı olur. 50-60 lı yaşlarda görülür .SMArter iskemisinde atrial fibrilasyon , 12-20000 lökositoz ,ani, şiddetli kolik karın ağrısı arteriel mezenterik iskemide olur. SMV trombüsünde, iskemisinde ise ana semptom yemeklerden sonra görülen karın ağrısıdır ve hasta korkudan yemek yemez ve kilo kaybederağrı artan ağrıdır arteriel iskemiden faklı olarak. . arteriel iskemi daha çok superior mezenterik arterde görülür kolik karın ağrısı olur.. Artan ağrı ise superior ,inferior mezenterik vende olur.

İntestinal obstruksiyonda sebep ararsyirilmali elektrolit bozuklugu ya da mekanik bir sebep olabilir asagida bir ileus grafisi var onun sebebi tm e bagli daralma ve neticede ileus olusmus. GIS ameliyatları ileus için önemli nedenlerdendir postoperatif ileus bulguları ise ameliyat sonrası şu şekilde görülür: Bulantı, kusma, karın şişliği, kramplar ve gaz çıkaramamadır . Proksimal tıkanıklık erken kusma ve daha az  karın şişliği yaparken  distal tıkanıklık  geç kusmalı bazen gaytalı, safralı kusma ile beraber olur.ADBG de
kolik ağrı yüksek seviyede ise 3-5 dk da bir vurur, alt bağırsak seviyesinde 10-15 dk da bir duyulur. Kolik sırasında bağırsak sesleri şiddetli ve tınlayıcı, kolik dışında ise sessizdir bağırsaklar. Paralitik ileusta ise ölüm sesslizliği hep var ağrı sürekli ve künttürtedavisinde sıvı elektrolit takibi ve NG aspirasyon yapılır paralitik ileusta..Sıvı bağırsak lümenine extravaze olur. BUN, kreatinin kanda yükselir, hiponatremi, hipokalemi görülür. Basit mekanik obstruksiyonda lökositoz 15-25000olur. Eğer lökositoz 40000-60000 lerde ise primer vasküler oklüzyonu düşündürür.Yüksek perdeli bağırsak sesleri mekanik ileusu düşündürür.

Herniler: İnkarsere mi değilmi bakmak lazım . Usg de doppler ile sinyal alınıyormu, peristaltizm var mı bakmak lazım. Yoksa genel cerrahi operasyona alabilir

TANI: Abdominal BT çekmeden önce üre, kreatinin bak kontrast madde böbrekleri daha da kötü edebilir. Bir de idrar bak kan yok ise idrarda , BT yi kontrastlı çekebilirsin. Çünkü ağrıya taş sebep oluyorsa tai kontrastlı BT de görülmez tanı koyamazsın.

Strangulasyonda sol alt kadranda şiddetli ağrı ve ADBG de sucuk ya da ters U belirtisi görülür.

Akut batında istemler : Hemogram, Beyaz küre, PA AC grafisi(perforasyon açısından,ama %30 PA da görülmeyebilir BT gerekebilir.)Tabi bunlarala beraber apandisit olanların %30 unda lökositoz 12000 üstünde değil, pankreatitte lipaz amilaz başlangıçta yüksek olmayabilir, laktatta oklüzyonda yüksek olmayabilir. bekletip bir daha iste tetkikleri.Blood urea nitrogen concentrations can be elevated in gastrointestinal hemorrhage and dehydration, but such conditions are better detected and quantified by history and physical examination

ADBG, ( renal taş , şiddetli kabızlık, ileus şüphesi hava sıvı seviyesi),

TİT, PT,PTT (ameliyat için önemli),amilaz(pankreatit), AST,ALT(hepatit),kreatinin(yüksek ise serum bağlarsın)GGT alkolik hepatit, laktat arteriel oklüzyon…..  ileri tetkik olarak abdomen BT (hasta yaşlı ise) istenir, hamilede sadece US yeter TIT e de bak pelvik ağrı yapabilir idrar yolu enfeksiynu.

Üst GIS kanamasına dahiliyr alt GIS e genel cerrahi bakar. Rektal tuşenin amacı aşırı kanama var nı, gaytada vişne çürüğü rengi var mı , melanotik dışkı var mı diye bakmaktır.

Karın ağrısı olanda rutin NG şiddetle tavsiye edilir.Çünkü kanama kontrol edilmiş olur, bağırsak tıkanıklığı varsa aspire edilir.

Cerrahi gerektirmeyen durumlar  peptik ülser aktivasyonu( hastanın uzun yıllardır şikayetleri vardır)100 cc içinde ranitab verebilirsin 1000 cc içinde buskopan da verirsin.renal kolik ağrıda da buskopan verilir.Kanamalı hastada genelde ringer laktat verilir izotonik de olur. KIBASlı hastada mannitol iyidir?

Batın US bakılır minimal sıvının çok önemi yoktur önemi takip açısından var sonra tekrar bakarsın minimum maksimum olmuş mu diye.

1- Bazal sıvı ihtiyacı bir adamda 20ml/ kg dir. Ameliyat oldu aşırı kayıp olmadı ise bu hastada bazal sıvı ihtiyacı 35ml/kg/gündür.

2-Acil olmayan hafif ve orta dereceli hipovolemide SF (İzotonik Nacl) yeterli.SF total vücut suyu içinde dağılır. İzotonik sodyum çözeltisi hiponatremi, hipokloremi, metabolik alkaloz varlığında extrasellüler volüm azlığı için en iyi sıvıdır.( Her litrede 154 mEq NaCl bulunur).

3-Post Op hastada % 5 dekstroz içinde % 0,45 NaCl çözeltisi kullanılır.

4- Hiponatremi: 135 mEq /L altında ise var dersin . Hücre dışı bölmenin osmolaritesinden Na sorumludur bu yüzden hipoosmolarite olur Na az ise. Su hücre içine kaçıp hipovolemik şok yapar . Ama istisna hiperglisemidir . Glukoz suyu damar içine çekip dilusyonel hiponatremi yapar. Glukozdaki 100mg/dl artış plazmadaki Na da 1,6 mEq azalıştır. a düzeyi 120 den fazla ise acilde tedaviye gerek yok, 115 altında ise hemen tedaviye başlamak lazım Na plazmada hızlı düşerse beyin ödemi, HT gelişebilir.Normovolemik hiponatereminin en sık sebebi de uygunzus ADHtır. Tedavi; nörolojik bulgu varsa % 3 lük salin(NaCl)  Saate 1mEq/L den fazla olmayacak şekilde  Na düzeyi 130 mEq/L olana kadar verilir. Asemptomatik hiponatremiyi düzeltmek için ise Na düeyi 0,5 mEq/L den ve günlük 12 mEq/L den fazla olmayacak şekilde verilmeli.Verilmesi gereken sodyum: 135 eksi hastanın sodyumu bölü 5 tir.Diyelim sonuç 308 çıktı . O zaman2 litreİzotonik verirsin çünkü1 L izotonikte 154 mEq Na var. O zaman 2 lire SF ver.

Hipernatremi 150 üzerinde olması, belirtiler 158 üstüne çıkınca başlar, genelde orantılı Na kaybı olmadan aşırı sıvı kaybıdır. Aşırı su kaybında, aşırı tuz yüklenmesi(gastrotomi, jejenostomi beslenmesi olanlarda görülür), ADH yetersizliğnde diabetes insipitus gibi., akut tubuler yetersizlikte de olabilir. Tedavide izotonikle sıvı açığını kapatırsın o da kapanır sonra hipotonik sıvı verirsin. Bunda da yavaş yavaş düşürülmeli.Na da azalma bir günde 10mEq/L üzerinde olmamalı. Genel olarak 1L su açığındaserum Na sı 4 artar.

5- K hücre dıışnda  3-5-5 arasında.Kas zayıfladıkça K düşer. K un en çok olduğu yer kolon.( Cl nin de mide.Bikarbonatta en çok pankreasta blnr.) Mesela vücuttan aşırı u kaybı olduğu zaman aldesteron salınır Na distal tübülden tutulur H ve K atılır. K zaten az ise H de atılarak dengelenmeye çaılışır vücut o zaman hipopotasemik metabolik alkaloz olur. H atıldığı için asidüri de görülür. Hastanın hiperglisemisi var insulin verirsen glukoz yanında K u da hücre içine götürür K düşer hücre dışında. Asidozda H iyonları asidoz azalsın diye hücre içine kaçar K da onu görünce hücre dışına kaçar. Alkolazda da tersi olur. Ph da 0.1 lik artış K da 0.4  lük azalma demektir. Hiperkalemik hasta Hidrojeni artırır kanda ta ki kandaki fazla K hücre içine girsin sekonder asidoz olur, hipokalemik de sekonder alkoloz yapar hidrojenler hücre içine girip K u damara kovalamak  için..

Hipopotasemi  cerrahi hastalarda sık görülür.Belirtileri iştahsızlık bulantı kusma susuzluk hissi bağırsak sesleri kaybı paralitik ileus, distansiyon.  Kas gücü azalır , simetrik gevşek felçler ortaya çıkar.Belirtiler 2,5 altına inince başlar. K 3 altına inince ST segmenti çöker T dalgası düzleşir ve U dalgası ortaya çıkar.Birincil olarak oral tdv verilir. K çok düşük olunca IV K verilir. Litrede 40mEq den fazla K bulunmamalı.İnfuzyon hızı da saaatte 40 mEq den fazla olmamalı. Aşırı hipopotasem yoksa ameliyattan sonra 24 saat K verilmez.

Hiperpotasemi en sık asidozda görülür çünkü asidi azaltmak için H hücre içine girer o zaman K da bunu görünce damara kaçar. Belirtiler 6 mEq /l yi geçince görülür. 6 ya kadar altta yatan sebebe yönelik tdv verilmeli. Bulantı, kusma, kolik karın ağrısı ve diare görülür. En eken bulgu EKD de sivri T. P dalgaları kayıp qrs geniş. Hasta yeterince idrar yapamıyorsa K verilmemeli.Massif transfüzon verceksen taze tercih et.Aritmi falan başladıysa ilk olarak  % 10 kalsiyum glukonat gerekli. 7 yi geçmesi acil tedavi gerektirir.  % 10-20 lik glukoz çözeltisinden 250 -500 ml IV verilir her 5gr için 1 ünite insülin de yapılır bu tedavi de K u hücre içine sokar.Üçüncü tedavi çeşidi bikarbonattır hem asidoz tedavisi hem de hücre dışını alkali yaptığı için K hücre içine gireceğnden hiperpotasemiyi azaltır. Hiponatremisi de varsa hastanın saatte 200 ml hızla %3-5 lik NaCl verilmeli. Buraya kadar tedaviler kanda K u azaltmak için yapılır kardiyak etkiden korumak için . Total vücut K unu azaltmak için diüretiklerden furosemid, reçinelerden kayexalate verilir.

6- Kalsiyumun normal değerleri 8,5-10,5mg/dl.Albumindeki her 1 gr/dl düşüş için serum Ca 0,8mg/dl aşağı alınmalı çünkü önemli miktarda Ca albumine bağlı taşınır. Albumin azalınca azalmış gibi olur.Ca alkalozda azalır, asidozda artar. Parathormon ve vit D; serum Ca yı arttırır.Fosfat iyonları ve tirokalsitonin Ca seviyesini düşürür. Hipokalsemi  (mg /dl altına inmesidir kalsiyumun.Dudak ve parmak uçlarında uyuşma , karıncalanma meydana gelir.  Hiperaktif tendon refleksleri, chvostek  belirtisi , kas krampları, tetani, ve karpopedal spazm , konvülzyonlar ortaya çıkabilir. EKG de qt aralığı artar. Şiddetli alkalozda da bu semptomlar ortaya çıkabilir.Adam acile gelir saturasyonu % 100 hipkalsemi belirtileri görebilirsin. Hipokalsiyumun nedenleri: hipoparatirodizim hipomagnezemi akut pankreatit, , akutve kronik renal yetmezlik , pankreas ve ince bağırsak fistülleri , massif yumuşak doku enfeksiyonları olabilir.Tedavide akut semptomlar kalsiyum glukonatla önlenebilir. Hasta semptomatik değilse , hipokalsemi ciddi oranda değil ya da 10 günden fazla süredir varsa IV tedv gerek yok oral Ca verilmeli. Ciddi hipokalsemi şudur: iyonize Ca 1.3 mEq den az ya da 0,65mmol/L den az ise IV tdv verilir.%10 luk CaCl2den 10 ml veya Caglukonattan 20ml verilir 10-20 dk içinde. Mg da beraber vermek lazım.

Hiperkalsemi 10,5 üzerine çıkması.12 altında pek bulgu vermez. Hastanede yatanda sebep malin hastalık olabilir.Normalde sık sebep hiperparatiroidizim. Kritik seviye 15 mg/dl dir. hasta çok bitkin, letrajik, konfuzedir. 20mg/dl üzeri kardiyak arreste sebep olabilir.Tedaviye 14 üzerinde ise başlanır. Tedavi etmezsen ölür.Tedavide hidrasyon + furosemid  steroid ve kalsitonin(etkisi hemen başlar ,    ama geçici etki yaptığı için tek verilmez).Hipokalemi varsa onu da düzelt.

7-Hipomanezemi fonksiyonel hipoparatiroidizme neden olur. Hipokalsemi  görüleciğinden hipokalsemi kliniği olur.Tedavi PE MgCl verirsin ama IV olmaz toksisite gelişebilir Ca yanında hazır bulundur.

8-Ringer lakttata bikabonat var ama ringer çözeltisinde bikarbonat yok. Ringer laktat içinde heralde en çok  elektrolit bulunan sıvı.İnce bağırsak içerik olarak en çok ringer laktata benzeyen organ.Hiponatremi, hipokalemi , sıvı kaybı ve metabolik asidozda  ringer laktat işe yarar.

Anksiyeteye bağlı hiperventlasyon neticede hipkalsemi semptomları görülebilir hasta torbaya solutulur.Şiddetli respiratuar alkalozda ise hipopotasemi belirtileri olur ve tehlikelidir kalp açısından.

9-Metabolik asidozda temel bozukluk bikarbonat açığıdır.Metabolik asidoz anyon açığının artmış olması ve normal olması  şeklinde ikiye ayrılır.

Anyon açığı : Na- (bikarbonat + klor) .Normali 8-15 mEq/L dir. Anyon açığı normal olan metabolik asidoz sebebi  en çok cerrahi fistüllere bağlı aşırı bikarbonat kaybıdır.Bu durumda denge klor tutulumu ile azalmış bikarbonatın yeri doldurulur vücut niye yapıyor bunu bilmiyorum . Hiperkloremik metabolik asidoz olur.Benzer şekilde Şoklu hastaya fazla izotonik verince bikarbonat dilusyondan dolayı az gibi olur dilusyona bağlı metabolik asidoz olur klor artar, neticede normal anyon gap görülür.

Anyon farkının yüksek olduğu durumlar aşırı asit oluşumuna bağlıdır.Anyon farkı 15mEq/L üzerindedir.Metabolik asidoz böbreklerden ve solunum ile azaltılmaya çalışılır. Solunum hızı ve derinliğ artar solunum ile beklenen pCO2 değeri birbuçukXbikarbonat + 8 (tusdata 2010). Metabolik asidoz tedavisinde ph 7.1 altına inerse sodyumbikarbonat kullanılır Na fazla ise başka tedavi yapılır.Artmış anyon açıklı metabolik asidoz örnekleri üremi, sepsis, şok, metformin zehirlenmesi, diabetik ketoasidoz , alkolik ketoasidoz, metanol, etilen glikol,salisilat.

laktik asidoz:

10-Metabolik asidoz :Hücre dışı volüm kaybı(aldesteron salınır K azalır arkasından H de gider atılır böbrekten yani) ,hipopotasemi, aşırı mineralokortikoid salınımı ve böbreklerden aşırı asit atılımı metabolik alkaloz sebeplerindendir. Kusunca da heralde K ce klor dışarı fırlayınca hşpokalemik hipokloremik metabolik alkaloz gelişiyorimiş. Pilor stenozunda buna ek olarak asidüri gelişiyormuş nasıl olduğunu boşver. Treitz üstünden kayıp(kusma) alkaloz , altından kayıp(ishal) asidoz yaparmış.Beklenen pCO2 değeri bikoarbonatx1.5 +8 arı eksi 2 sınıları içinde değilse dekompanze dersin.

Diyelim hasta ABY den dolayı bikarbonat 7 ,  AC de asidozu düzeltmek için kendini yırtıyor CO2 20 küsürlerde. Bu noktada AC yi fazla zorlamamak lazım. 10 ampul bikarbonatı 500 cc içine koyup saatte 100 ya da 50 cc gönderip AC nin işini kolaylaştırırsın.

Tiroidin iltihabi hastalıkları: 1-Akut süpüratif tirodit: bildiğin bakterinin tiroidi enfekte etmesi.  Bouynda ağrı ateş , diffüz şişlik vardır.

2-Haşimato (hashimoto) hastalığı: Bez sert, ağrısızdır önce  diffüz büyüme olur sonra nodül oluşabilir. Başta ötiroid gibidir sonradan hipotiroidi gelişir. bez büyük değilse izlem yeterli.Tanı İİAB ile konulur.Otoimmun bir hastalık tiroid antikorları vardır..

3-De quervain tiroiditi: Bu üsttekini tersine ağrılıdır, otoimmun değildir. ama haşimato gibi hipertiroidi, ötiroidi ve hiptiroidi  olur sonunda. Ateş ,şişlik ağrı vardır, sedimentasyon yüksektir. İyot uptaki düşüktür. Tedavide aspirin, NSAID verilir.

4- Reidel tiroiditi:Tiroid bezi fibrotik olduğu için tahta sertliğindedir.mediastinal ya da retroperitoneal fibrozis ile birlikte olabikir. Semptom varsa ona göre tedavi et.

Tirotoksikoz serumda tiroid hormonlarının yüksek olmasıdır. Sentez de artmuşsa hipertiroidizm denir.Tirotoksikoz olup hipertiroidizm olmayan hastalıklar tirotoksikozis faktisia ve subakut tirodittir dir. Diğerlerinde hem tirotoksikoz hem hipertiroidizm vardır.Tirotoksikozlu hastalıklar:

1-Graves(toksik diffüz guatr): Bildiğin koca gözlü graves. Böyük bir bez vardır kanda da epey hormon vardır.bilmem ne reseptörüne karşı antikor vardır.Bunklarda garanti bulgu taşikardi ve bir sürü alakasız durum. Tedavide  tiyonamidle(propisiltyouras) baskılanır hasta ötiroidi hale gelene kadar. .Tiyonamid agranulositoz yaparsa kesip yerine betablokör ve steroid, iyot kullan. iyot kullanma sebebi çaykof fenomen imiş baskılarmış hormon üretinini?. Artık hasta ötiroid hale gelince ister RAI tedavisi ile ister cerrahi ile bezden kurtul.

2-MNG :otonom sıcak nodüller var. TSH ı takmadan hormon üretir bez.Antitiroid ilaçla operasyona hazırlanır hasta sonra da opere et işte.

3-Toksik adenom : 3cmden fazla bir nodül vardır otonom çaılışır  T3 fazladır.

…..Guatr bezin böyük olmasıdır hormon çok ya da az olabilir.

Tiroid nodülüne kabaca yaklaşım: Soliterseyani tek ise tehlikeli. İİAB şüpheli gelirse ya da T3-4 yüksek ise tiroid sintigrafisi yapılır,sintigrafide nodülün aktif mi yani sıcak mı soğuk mu olduğuna bakılır. Kısaca İİAB de foliküler nodül geldiyse sintigrafi kullanılır. US ne zaman kullanırsın? :tiroid non-palpabl ise, çapsal takip yapmak için kullanılır ya daçocuk ise.Amma tirotoksikoz ve radyasyon öyküsü varsa İİAB yapılmaz gerek yok T3-T4 ve TSH bakılır..

Tiroidin Diferansiye kanserleri: Diferansiye demek iyot tutabilen, TSH ile uyarılabilen ve T3,4 salgılayan tiroid bezinin foliküler hücrelerinden köken alan  kanserlerdir.2 tipi var  papiller ve foliküler ca.  Papiller CA da tedavi totalEn sık görülen tiroid kanser  tipi bu, tedavi cerrahidir sonra RAİ tedavisi yapılır. Prognozları genelde iyidir. Foliküler kanser yaşlı kadındalarda kanda iyot eksik olanda görülür genelde hastalarda guatr vardır..Tek nodül halindedir İİAB tanıyamaz. Tedavide lobektomi yapılır 15 gün sonra patoloji tanı koyar tedavi olarak RAI vev hormon tedavisi yapılır. Tirotoksikoz görülebilen tek tiroid kanseridir. Hurtle hücreli CA da foliküler Ca nın bir tipidir total tiroidektomi yapılmalı sonra RAı yapılmaz çünkü iyot tumaz bu…… Differansiye Ca larda post op takip tiroglobulin ile yapılır nüks açısından.

Tiroidin meduller Kanseri: Tiroiddeki C hücrelerinden köken alır kalsitoin salgılar.tdv total tiroidektomi.. kalsitonin tümör markırı olarak, CEA ise pronoz için iyi prediktördür.

Anaplastik tiroid ca: en kötüsüİyot eksikliği olan yerlerde görülür.Boyunda hızlı büyüyen, iki taraflı sert kitle vardır. Ağrı ses kısıtlığıu falan da yapar.Tdv tiroid ve lenf nodlarının çıkarılmasıdır. Tiroid cerrahisi sonrasında en çok kanayan inferior t,roid arteridir. Ameliyattan sonra 3-12 saat boyunca yakın takip edilmeli boğazda şime olunca hastanın solunumunu engelleyebilir dikişleri söküp kan boşaltılmalıdır. Venöz kanama ise 24 saat sonra ortaya çıkar. Solunum zorluğu yapmaz boyunda seertlik olur , nefes zorluğu yoksa takip edilir açılmaz.

Tirotoksikozlu hastada travma , stres durumlarında tiroid krizi ya da fırtınası görülebilir. Bunun olmaması için hastaya hormon sentezinin engellenmesi ve periferik T3 oluşumunun engellenmesi için prpiltiourasil verilir(PTU) hormon salınımını engellemek için sodyum iyodür, glukokortikoidler verilir. Tiroid hormonunun adrenarjik etkilerini inhibe etmek için propranalol verilir. Tiroid krizinde ne olur? taşikardi ateş, aşırır terleme den deliryum komaya kadar durumlar ortaya çıkabilir. salisilat hiçbir zaman verilmez , iyotta antitiroid den sonra verilmeli verilecekse.

örnek grafiler

1-Duble bubble sign: SMA ile aort duodenumu sıkıştırdığı için bu sonuç oluşmuş. Foto da mide ve dodenumun ayrı ayrı 2 balon görüntüsü var.fig1

2-ileus: tm bagirsak kanalini tikadigi icin bagirsak pasaji tikanmis. Ustte kalan siyahlık hava alttaki düz çizgi sıvı seviyesini gösteriyor.
image

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: